פרטי מבקש השירות (שדות המסומנים בכוכבית (*) הם שדות חובה)
- +
פרטי התקשרות
נא למלא לפחות אחד משלושת השדות הבאים (טלפון, נייד או דואר אלקטרוני) לבירורים במקרה והמידע חסר או לא נכון
התעודה תשלח לכתובתך כפי שמופיעה במרשם האוכלוסין תוך שני ימי עבודה מיום הגשת הבקשה.
פרטי הנפטר/ת (שדות המסומנים בכוכבית (*) הם שדות חובה)
- +
?
מקום פטירה
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.
טופס זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.