טוען את הטופסטוען את הטופס



                   המרכז הלאומי להשתלות
המרכז הלאומי להשתלות – אדי
 אתר משרד הבריאות  פורטל השירותים והמידע הממשלתי  לתמיכה: 1-800-200-560
          144698 מספר סימוכין:   *שדה חובה מסומן בכוכבית

   
 
על מנת להצטרף אל המחזיקים בכרטיס תורם,
מלא את הטופס ושלח,
לאחר מכן ישלח אליך הכרטיס.
*שם משפחה *שם פרטי *מס' ת.ז *תאריך לידה
כתובת
*עיר רחוב מיקוד
פרטי התקשרות
*טלפון טלפון נוסף

*בתקווה כי אוכל לעזור לזולת, אני מצווה בזה ותורם לאחר מותי, כל איבר מגופי שהזולת יוכל להיעזר בו להצלת חייו

 בתנאי שאיש דת לפי בחירת המשפחה יאשר את התרומה לאחר מותי

*תרומתי היא לצורך השתלה בלבד.
*הצטרפות היא מעל גיל 17 בלבד.
 
     
ניתן להדפיס את הטופס ולשלוח אותו בפקס או בדואר
לכבוד:
המרכז הלאומי להשתלות – אדי
רח' נח מוזס 15, ת"א 67442
טלפון: 1-800-609-610, 03-6957369 פקס 03-6957344
http://www.health.gov.il/transplant

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור הנמצא בסרגל הכלים.
על מנת לשלוח את הטופס יש להשתמש בכפתור הנמצא בסרגל הכלים.