הנחיות להדפסת טופס מקוון

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור הנמצא בסרגל הכלים של הטופס.


בבקשה, נסה שנית.

State of Israel  •  Ministry of Foreign Affairs
Request for a Visa to Enter Israel
 Foreign Ministry's website  Government services and information portal  To Support: 1-800-200-560
Send Date:     *Full Name:  
reference Number: 564259  

לשימוש משרדי - For Office use only

גיל:______________ עיסוק:__________________________________________________________
סיבת הביקור:___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
מקום לידה:_____________ שנת הגעה:________ משך הביקור:____________ לינה:____________
ביקר בעבר:__________________ מצב משפחתי:____________ פרטי בן /בת זוג:______________
מ"ס בשנתיים האחרונות (נא לציין סיבת נסיעה):____________________________________________________
____________________________________________________________________________
אזרחות נוספת / אקאמה:_________________ טלפון במדינה הנוספת: ________________
שנת תחילת האקאמה: ___________ שנת סיום האקאמה:___________ מרכז חיים: _____________
ק"ב:______________________________________________ טלפון בירדן: _________________
הערות:___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________


  Details of the Request  
 
Date of the Request *Reference Number Name of Diplomatic
/Consular Mission

*Date of Visit to Israel *Duration of Stay
 
     
  Details of the Applicant as they Appear in the Passport  
 
*First Name *Father's Name *Grandfather's Name
*Surname *Mother's Name
*Personal ID Number
Israeli
Palestinian
Jordanian
Other Citizenship
*
*
*

*Telephone Number *Cellular Phone Number E-mail
*Number of Children *Number of Siblings *Nationality *Passport Number
*place of issue *date of issue *Passport Valid Until
*Date of Birth Place of Birth *Date of entrance to Jordan *Gender *Family Status
*Country *City
Jordan
Other
Male
Female
Single
Divorced
Married
Widowed
*Occupation *Current Address of Residence *From the Date

Additional Nationalities

  No Additional Nationalities
1
*Nationality *Passport Number


Old Passport

No Old Passport


1
*Passport Number *place of issue *date of issue *Passport Valid Until



Yes
No

Previous visits to Israel

Have you ever visited in Israel?
Yes
No

Where did the Applicant Reside During the Last 10 Years

    Countries From the Date To the Date
1
*Will the Applicant be Visiting the area of the Palestinian Authority?
Yes No
*Where
1
*Place Where the Applicant will be Staying *From the Date *To the Date
*Purpose of visit to Israel
Business Family Visit Other Tourism Medical Visit
 
     
  Other  
 
*Purpose of visit *Place of staying
Contact person's phone number
 
     
  Tourism  
 
* Hotel Name * City
Hotel Phone Number Reservation Date
 
     
  Medical Visit  
 
* Inviting Medical Institute Medical Institute Phone Number *Treatment Date
 
     
  Relatives  
 
Do you have any second relatives in Palestinian authorities (cousins)?
Yes
No

Parents

father
*First Name *Last Name *Father's Name *Grandfather's Name
*Mother's Name *Date of Birth *City Residence *Place of Birth

mother
*First Name *Last Name *Father's Name *Grandfather's Name
*Mother's Name *Date of Birth *City Residence *Place of Birth

spouse
1
*Close *First Name *Last Name
*Father's Name *Grandfather's Name *Mother's Name
*Date of Birth *City Residence *Place of Birth


Children
1
*Close *Accompanying children *First Name *Last Name
*Date of Birth *City Residence *Place of Birth


Brothers and sisters
1
*Close *First Name *Last Name
*Date of Birth *City Residence *Place of Birth


 
     
  Declaration \ تصريح \ הצהרה  
 
אני מצהיר שהפרטים שנמסרו לעיל נכונים ונמסרו בהכרה שהם מהווים יסוד לדיון בבקשתי. כמו כן, אני מצהיר בזה שלא עברתי עבירה פלילית. לא פעלתי נגד העם היהודי ובטחון מדינת ישראל. לא חליתי במחלה העלולה לסכן את בריאות הציבור. לא קיים נגדי צו מעצר שיפוטי ואינני מבוקש על ידי המשטרה של מדינה כלשהי. אני מצהיר/ה בזאת שלא קיים כנגדי צו הרחקה ולא סירוב כניסה לארץ, ידוע לי שבמידה ויש כנגדי מניעה כאמור, תמנע ממני אפשרות להיכנס לישראל ואוחזר למדינה ממנה הגעתי. ידוע לי כי אין בקבלת האשרה משום ביטול סמכות משרד הפנים בישראל, לסרב כניסתי לתחומי מדינת ישראל, באם יסתבר שהאשרה התקבלה על סמך פרטים כוזבים.
ידוע לי, ככל שלא אביא את כל המסמכים הדרושים עפ"י המפורט באתר האינטרנט לצורך קבלת האשרה, יכול הדבר שלעצמו להוות עילה לדחיית הבקשה.
أنا أقر وأصرح بأن البيانات الواردة في هذا الطلب هي بيانات صحيحة وأنني قد أدليت بها بإدراك ووعي كامل مني لحقيقة أنها ستكون أساس لدراسة طلبي. وأنا أيضا أقر وأصرح بأنني لم أرتكب أو أتورط في أي جريمة أو أي عمل موجه ضد الشعب اليهودي أو أمن دولة إسرائيل، وكذلك أنني غير مصاب بأية أمراض قد تشكل خطراً على الصحة العامة. وإنني أقر وأصرح أيضاً بأنه لا يوجد أي أمر قضائي قد صدر ضدي، وأنني لست مطلوباً من قبل الشرطة أو الضابطة العدلية في أي بلد من البلدان. وبموجب هذا أقر وأصرح أيضاً بأنه لم يصدر بحقي أمر تقييدي. ومن ناحية أخرى أنه لم يسبق وأن تم منعي من دخول دولة إسرائيل. وأنا أدرك أنه إذا صدر بحقي أمر وقائي أو تحفظي من هذا النوع فإنه سيتم منعي من دخول دولة إسرائيل، وسيتم تسفيري إلى بلدي الأصلي. وإنني أدرك أيضا أن حصولي على تأشيرة دخول لدولة إسرائيل لا يعني بأي شكل من الأشكال إبطال حق وزارة الداخلية الإسرائيلية من منعي من دخول أراضي دولة إسرائيل، إذا اتضح أن التأشيرة صدرت على أساس معلومات كاذبة أو مغلوطة.
انا الموقع ادناه على علم تام انني اذا لم اقم بارفاق كافة الاوراق المطلوبة والمبينه على موقع السفارة الاكتروني فان ذلك قد يكون من احدى اسباب عدم حصولي على التاشيرة .
I declare that the particulars contained in this application are correct and have been made in awareness of the fact that they are to serve as basis for the consideration of my application. I also declare that I have not committed any criminal offence or any act directed against the Jewish people or the security of the state of Israel and that I am not affected with any illness which might endanger public health. There is no judicial warrant against me and I am not wanted by the police of any country. I hereby declare that I have not been issued with a restraining order. Furthermore, I have not been denied entry into Israel. I am aware that if a preventive order of this kind has been issued against me, I will be denied entry into Israel, and will be sent back to my country of origin. I am also aware that the receipt of a visa does not in any way invalidate the right of the Israel Ministry of the Interior to deny my entry into the territory of the State of Israel, if it becomes clear that the visa was issued on the basis of false information.
I understand that if the required documents, as listed in the embassy website are not submitted, the visa request may be denied.
 
     
  Sign التوقيع  
 
Sign التوقيع Place المكان Date التأريخ
_________________________ _________________________ _________________________
 
     
  Fill feedback  
 
  What do you think about the process of completing the form?

    
 
     
 

The applicant must arrive for the interview with the printed application form.