לשימוש משרדי - For Office use only

גיל:______________ עיסוק:__________________________________________________________

סיבת הביקור:___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

מקום לידה:_____________ שנת הגעה:________ משך הביקור:____________ לינה:____________

ביקר בעבר:__________________ מצב משפחתי:____________ פרטי בן /בת זוג:______________

מ"ס בשנתיים האחרונות (נא לציין סיבת נסיעה):____________________________________________________ ____________________________________________________________________________

אזרחות נוספת / אקאמה:_________________ טלפון במדינה הנוספת: ________________

שנת תחילת האקאמה: ___________ שנת סיום האקאמה:___________ מרכז חיים: _____________

ק"ב:______________________________________________ טלפון בירדן: _________________

הערות:___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

	Details of the Request
	Date of the Request *Reference Number Name of Diplomatic /Consular Mission קוד נציגות *Date of Visit to Israel *Duration of Stay daysweeksmonths

Details of the Applicant as they Appear in the Passport     *First Name *Father's Name *Grandfather's Name *Surname *Mother's Name *Personal ID Number Israeli Palestinian Jordanian Other Citizenship * * * *Telephone Number *Cellular Phone Number E-mail *Number of Children *Number of Siblings *Nationality *Passport Number *place of issue *date of issue *Passport Valid Until *Date of Birth Place of Birth *Date of entrance to Jordan *Gender *Family Status *Country *City 0 Jordan Other 0 Male Female 0 Single Divorced Married Widowed *Occupation *Current Address of Residence *From the Date Additional Nationalities   No Additional Nationalities 1 *Nationality *Passport Number Old Passport No Old Passport 1 *Passport Number *place of issue *date of issue *Passport Valid Until Palestinaian authorities ID Yes NO: No Previous visits to Israel Have you ever visited in Israel? Yes No 1 *Date of visit *Purpose of visit *Cities visited *Entered to the area of the Palestinian Authority BusinessFamily VisitTourismMedical Visit Yes No *Which City? *Purpose of visit BusinessFamily VisitTourismMedical Visit Where did the Applicant Reside During the Last 10 Years     Countries From the Date To the Date 1 *Will the Applicant be Visiting the area of the Palestinian Authority? 0 Yes No *Where 1 *Place Where the Applicant will be Staying *From the Date *To the Date *Purpose of visit to Israel Business Family Visit Other Tourism Medical Visit

	Relatives
	Do you have any second relatives in Palestinian authorities (cousins)? Yes No Parents father *First Name *Last Name *Father's Name *Grandfather's Name *Mother's Name *Date of Birth *City Residence *Place of Birth mother *First Name *Last Name *Father's Name *Grandfather's Name *Mother's Name *Date of Birth *City Residence *Place of Birth spouse 1 *Close *First Name *Last Name selecthusbandwife *Father's Name *Grandfather's Name *Mother's Name *Date of Birth *City Residence *Place of Birth Children 1 *Close *Accompanying children *First Name *Last Name selectsondaughter selectYesNo *Date of Birth *City Residence *Place of Birth Brothers and sisters 1 *Close *First Name *Last Name selectBrotherSister *Date of Birth *City Residence *Place of Birth

	Declaration \ تصريح \ הצהרה
	אני מצהיר שהפרטים שנמסרו לעיל נכונים ונמסרו בהכרה שהם מהווים יסוד לדיון בבקשתי. כמו כן, אני מצהיר בזה שלא עברתי עבירה פלילית. לא פעלתי נגד העם היהודי ובטחון מדינת ישראל. לא חליתי במחלה העלולה לסכן את בריאות הציבור. לא קיים נגדי צו מעצר שיפוטי ואינני מבוקש על ידי המשטרה של מדינה כלשהי. אני מצהיר/ה בזאת שלא קיים כנגדי צו הרחקה ולא סירוב כניסה לארץ, ידוע לי שבמידה ויש כנגדי מניעה כאמור, תמנע ממני אפשרות להיכנס לישראל ואוחזר למדינה ממנה הגעתי. ידוע לי כי אין בקבלת האשרה משום ביטול סמכות משרד הפנים בישראל, לסרב כניסתי לתחומי מדינת ישראל, באם יסתבר שהאשרה התקבלה על סמך פרטים כוזבים. ידוע לי, ככל שלא אביא את כל המסמכים הדרושים עפ"י המפורט באתר האינטרנט לצורך קבלת האשרה, יכול הדבר שלעצמו להוות עילה לדחיית הבקשה. أنا أقر وأصرح بأن البيانات الواردة في هذا الطلب هي بيانات صحيحة وأنني قد أدليت بها بإدراك ووعي كامل مني لحقيقة أنها ستكون أساس لدراسة طلبي. وأنا أيضا أقر وأصرح بأنني لم أرتكب أو أتورط في أي جريمة أو أي عمل موجه ضد الشعب اليهودي أو أمن دولة إسرائيل، وكذلك أنني غير مصاب بأية أمراض قد تشكل خطراً على الصحة العامة. وإنني أقر وأصرح أيضاً بأنه لا يوجد أي أمر قضائي قد صدر ضدي، وأنني لست مطلوباً من قبل الشرطة أو الضابطة العدلية في أي بلد من البلدان. وبموجب هذا أقر وأصرح أيضاً بأنه لم يصدر بحقي أمر تقييدي. ومن ناحية أخرى أنه لم يسبق وأن تم منعي من دخول دولة إسرائيل. وأنا أدرك أنه إذا صدر بحقي أمر وقائي أو تحفظي من هذا النوع فإنه سيتم منعي من دخول دولة إسرائيل، وسيتم تسفيري إلى بلدي الأصلي. وإنني أدرك أيضا أن حصولي على تأشيرة دخول لدولة إسرائيل لا يعني بأي شكل من الأشكال إبطال حق وزارة الداخلية الإسرائيلية من منعي من دخول أراضي دولة إسرائيل، إذا اتضح أن التأشيرة صدرت على أساس معلومات كاذبة أو مغلوطة. انا الموقع ادناه على علم تام انني اذا لم اقم بارفاق كافة الاوراق المطلوبة والمبينه على موقع السفارة الاكتروني فان ذلك قد يكون من احدى اسباب عدم حصولي على التاشيرة . I declare that the particulars contained in this application are correct and have been made in awareness of the fact that they are to serve as basis for the consideration of my application. I also declare that I have not committed any criminal offence or any act directed against the Jewish people or the security of the state of Israel and that I am not affected with any illness which might endanger public health. There is no judicial warrant against me and I am not wanted by the police of any country. I hereby declare that I have not been issued with a restraining order. Furthermore, I have not been denied entry into Israel. I am aware that if a preventive order of this kind has been issued against me, I will be denied entry into Israel, and will be sent back to my country of origin. I am also aware that the receipt of a visa does not in any way invalidate the right of the Israel Ministry of the Interior to deny my entry into the territory of the State of Israel, if it becomes clear that the visa was issued on the basis of false information. I understand that if the required documents, as listed in the embassy website are not submitted, the visa request may be denied.

	Sign التوقيع
	Sign التوقيع Place المكان Date التأريخ _________________________ _________________________ _________________________