- +
פרטי בא כוח המבקש
פרטי קרוב המשפחה מדרגה ראשונה
?
פרטים אישיים של מבקש החנינה
?
- +
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת אנשי קשר
- +
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת הוספת מסמכים
הוסף צרופה
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת הוספת מסמכים
הוסף צרופה
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת הוספת מסמכים
הוסף צרופה
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת הוספת מסמכים
הוסף צרופה
במידה שמדובר בבקשה להקלה בעונש פסילה, נדרש אישור על הפקדת רישיון נהיגה
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת הוספת מסמכים
הוסף צרופה
מסמכים התומכים בטענות שהועלו בבקשה ?
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת הוספת מסמכים
הוסף צרופה
כל מסמך אחר התומך בבקשה
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת הוספת מסמכים
הוסף צרופה
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים כאחד.
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.