מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל  ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה

לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן

- +
סמל לא תקין
טוען נתונים...
טוען נתונים...
- +
טוען נתונים...
טוען נתונים...
טוען נתונים...
טוען נתונים...
לידיעתך, כל הכתובות יילקחו ממרשם האוכלוסין. חובה לדאוג לעדכונן.
- +
פרטי בן/בת הזוג
- +
- +
הנחיות לצירוף מסמכים
  • כדי לצרף קובץ, יש ללחוץ על שדה המסמך.
  • למחיקה, יש ללחוץ שוב על שדה המסמך.
  • ניתן לצרף קובצי תמונה וpdf בלבד.
  • כדי לצרף קובץ, יש ללחוץ על שדה המסמך.
  • ניתן לצרף רק קובצי תמונה(jpeg, jpg, tif, gif) וקבצים בפורמט PDF.
  • על מנת להחליף או למחוק קובץ, יש לעמוד על סימן האטב וללחוץ על הלחצן השמאלי בעכבר.
  • הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן וברזולוציה לא גבוהה מ- 300 DPI, מחובתכם לבדוק שהמסמך קריא.
  • גודל מקסימלי לקובץ הוא 800KB.
  • סך כל הצרופות בטופס לא יעלה על 6MB.
  • לא ניתן לצרף מסמכים המוגנים בסיסמא. אנא ודאו שתלושי המשכורת נפתחים ללא צורך בהקשת סיסמא. ?
- +

הנני מצהיר/מצהירה בזה, כי כל הפרטים שמסרתי הינם מדויקים, מלאים ונכונים, לרבות הנספחים שיצורפו לבקשה לצורך קביעת דרגת הזכאות ואימות הנתונים הנדרשים. הנני נותן את הסכמתי לכך, כי המשרד יהיה רשאי לפנות לכל גורם לצורך קבלת הבהרות, אם נדרשות וכן לצורך אימות הנתונים המצוינים על גבי האישור או המסמך.
ידוע לי, כי גובה התמיכה ייקבע על סמך הפרטים שמסרתי, לרבות הנספחים שיצורפו לבקשתי. ידוע לי, כי שינוי באחד הפרטים שמסרתי עשוי להשפיע על זכאותי לתמיכה או גובה התמיכה ולפיכך הנני מתחייב להודיע באופן מיידי על כל שינוי בפרטים שמסרתי.
ידוע לי, שאם יתברר, כי הפרטים/מסמכים שנמסרו למשרד במסגרת בקשת התמיכה אינם נכונים ו/או אינם מדויקים ו/או נמסרו תוך העלמת נתונים רלוונטיים אחרים, לרבות אי מסירת הודעה על שינויים בפרטים שמסרתי - המשרד יהיה רשאי לנקוט כנגדי בצעדים שונים, לרבות שלילת זכאותי לכל סיוע או הטבה מן המשרד, מכל סוג שהוא, למשך תקופה של עד שנה והשבתם המלאה של הכספים, באופן מיידי, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, וזאת מבלי לגרוע מכל זכות אחרת הנתונה למשרד בהתאם לכל דין.

חתימת ממלא/ת הטופס