טוען את הטופסטוען את הטופס

הנחיות להדפסת טופס מקוון

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור כפתור הדפסה הדפס הנמצא בסרגל הכלים של הטופס. סרגל הכלים סרגל הכלים
אנא נסו שנית.

הודעה על תאונת דרכים

סמוכין: 205016
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • תמיכה טכנית
  • ימים א-ה בין השעות 17:00 - 08:00

    02-6664646

    מייל: supportForms@gov.il

  • הנחיות למילוי הטופס
  • טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד

    מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות

    * שדה חובה מסומן בכוכבית

  • פרטי הטופס
  • מספר בקשה:

    תאריך:

  • אודות האתר
  • גרסת טופס AGForms 1.1.1

  • בכל שלב ניתן לחזור לדף מידע ועזרה.

  • משוב
לא ניתן לגלוש לטופס זה מדפדפן Internet Explorer 9 ומטה
שים לב

הטיפול בפנייתך מחייב שליחת הטופס, הגעתך למשטרה והזדהות באמצעות תעודה מזהה.
שליחת פנייה זו ללא הגעה לתחנת המשטרה, אינה מהווה דיווח רשמי בגין מעורבות בתאונת דרכים. ללא הגעה למשטרה פנייה זו לא תטופל .
יש למלא את כל פרטי המעורבים והרכבים בתאונה הידועים לך.

בהגיעך לתחנה יש להביא :
- תעודת זהות מקורית
- רישיון נהיגה מקורי בתוקף ליום התאונה
- רישיון רכב מקורי בתוקף ליום התאונה
- תעודת ביטוח חובה מקורית בתוקף ליום התאונה
- תעודות רפואיות רלוונטיות – מקוריות וצילום
- תדפיס ההודעה הנ"ל (שים לב! ניתן להדפיס את הטופס רק לאחר שליחתו).

תאור תאונה

*נא לציין מספר כביש, ק"מ בכביש, כיווני נסיעה צומת או מחלף וכדומה.

*תאור התאונה(אופן קרות התאונה, נסיבות התאונה, הערות וכו')

כלי רכב
שורה 1
מחק שורה

תאור הנזק ברכב

מעורבים
שים לב עליך להזין את פרטיך האישיים כמעורב מספר אחת המסומן כמודיע בטבלה
שורה 1
מחק שורה

פרטי מדווח התאונה

נסע ברכב מספר: נהג ברכב מספר: בעל רכב מספר:
שונות

נזק לרכוש

חתימת המודיע_________________

לשימוש פנימי

פרטי השוטר המקבל

מס' אישי
______

דרגה
______

שם פרטי
___________

שם משפחה
___________

יחידה
______

חתימה
___________

תאריך
___________

החלטת מוסמך לגניזה

נימוקי ההחלטה
_________________________________________________________________________________________________

פרט המוסמך לגניזה

מס' אישי
______

דרגה
______

שם פרטי
___________

שם משפחה
___________

תפקיד
______

חתימה
___________

טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים כאחד.
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.