- הנני מצהיר בזאת כי אני מעביד/רופא שיניים אחראי במרפאת השיניים אשר פרטיה מצויים בראש עמוד זה (*סמן את המשפט המתאים):
- ידועים לי הסיכונים הבריאותיים הפוטנציאלים הכרוכים בעבודה עם ניטרוס אוקסיד הכוללים היארעות גבוהה של הפלות ספונטניות בקרב נשים עובדות שנחשפו לניטרוס אוקסיד באופן ישיר ובקרב נשים של רופאי שיניים חשופים, השפעה על מצב הרוח ועל הערנות הפיסית והנפשית של הצוות הרפואי החשוף וכן השפעות רבייתיות הגורמות לשינויים בעוברי חיות .
- ידוע לי שעלי לפעול לצמצום מרבי לחשיפה לגורם זה בהתאם לתקנות הבטיחות בעבודה (ניטור סביבתי וניטור ביולוגי של עובדים בגורמים מזיקים)- התשע"א, 2011, להלן: תקנות הניטור.
- ידוע לי שבהתאם לתקנות ארגון הפיקוח על העבודה (מסירת מידע והדרכת עובדים), התשנ"ט- 1999, עלי לפעול ולמסור מידע לעובדים בדבר סיכונים המצויים במרפאה לרבות הדרכה עיתית ולוודא הבנת הסיכונים כראוי על ידי העובדים ופעולת העובדים בהתאם להדרכה שניתנה.
כמו כן, ידוע לי שאי מסירת מידע כאמור עלולה לגרור אחריה עונש מאסר של חצי שנה. - ידוע לי שאם במרפאה מתבצעת עבודה עם נייטרוס אוקסיד לפחות ב 30 ימים שונים בשנה בין בעבודה חלקית או מלאה (סעיף 2. א. ), הרי שחלה עלי חובה לבצע בדיקות סביבתיות תעסוקתיות לגורם זה בכפוף לתקנות הניטור לעיל.
- ידוע לי שאי מסירת מידע מלא או עדכני למנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית מסכלת את האפשרות לפיקוח מתאים ומושכל במרפאה.
- ידוע לי כי מתן הצהרה כוזבת מהווה עבירה פלילית לפי חוק העונשין לרבות לפי סעיף 288א.
- אם יחול שינוי המשפיע על נכונות הצהרתי בסעיף 2 לעיל, הנני מתחייב לעדכן באופן מידי את מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית במייל שכתובתו: Nitrous.Oxide@economy.gov.il