טוען את הטופסטוען את הטופס
לתמיכה טכנית:
02-6664646
ימים א' עד ה'

בין השעות 08:00 – 22:30

לקבלת הסבר לגבי תוכן הטופס
או בירור סטטוס טיפול בפניתך

פנה אל משרד היחידה לחופש המידע טלפון 02-6546624



הנחיות להדפסת טופס מקוון
על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור הנמצא בסרגל הכלים של הטופס.


בבקשה, נסה שנית.

פורטל השירותים והמידע הממשלתי אתר משרד המשפטים אחזור הודעת תשלום  לעזרה
בקשה לקבלת מידע (לפי חוק חופש המידע התשנ"ח – 1998)
*שדה חובה מסומן בכוכבית סימוכין:75561
 
תאריך:  24/8/2016
  הוראות למילוי הטופס  
 
שלום רב,
באמצעות טופס זה ניתן להגיש בקשת חופש מידע למרבית הרשויות הציבוריות.
יש למלא את כל הפרטים המתייחסים לבקשתך.
נא לשים לב שהפרטים המוזנים בפרטי המבקש מתייחסים למבקש המידע בפועל ולאו דווקא האדם שעבורו נדרש המידע.
לדוגמא: אם אתה מבקש מידע עבור מישהו אחר, פרטיך ירשמו בכרטיסיה פרטי המבקש ופרטים אודות המיוצג ירשמו בכרטיסיה פרטי הגורם המיוצג.
לאחר שליחת הטופס תתקבל בתיבת הדוא"ל שלך הודעה ובה פרטים אודות הבקשה ומספר הפניה לצורכי מעקב.
 
     
  זהות המבקש או סוג המידע המבוקש  
 
*הבקשה לקבלת מידע הינה:






*יש לצרף אישור ניהול תקין בתוקף מאת הרשם המוסמך
הוסף צרופה
*יש לצרף מסמך המעיד על השתייכותו של המבקש למוסד אקדמי
הוסף צרופה
*יש לצרף אישור מהמוסד המעניק את הגמלה
הוסף צרופה
*יש לצרף צילום תעודת זהות שלך או של המיוצג
הוסף צרופה
 
     
  פרטי המבקש  
 
*  
 
* * *
*שם התאגיד *מספר ח.פ.  
*
   
*
מען
ישוב רחוב מספר בית
מיקוד תא דואר
האם אתה מייצג אדם או גוף אחר
כן לא
 
     
  פרטי הגורם המיוצג  
 
* *
הוסף צרופה
 
     
  הרשות הציבורית ממנה מתבקש המידע  
 
*סיווג
*שם הרשות הציבורית
שם הממונה דוא"ל הממונה טלפון הממונה
 
     
  פרטי הבקשה  
 
אם יש לך ספק לגבי חובת תשלום אגרה לבקשה זו, ניתן לברר מול   ברשות ממנה מתבקש המידע.
* נושא הבקשה
תיאור הבקשה
צירוף קובץ
הוסף צרופה
 
     
  תשלום אגרת בקשה (לפי תקנות חופש המידע (אגרות), התשנ"ט-1999)  
 
*   הריני מתחייב לשאת בעלות אגרת טיפול ואגרת הפקה, ככל שיידרש לשם טיפול בבקשתי, עד לסכום של 149 ₪

*אופן ביצוע התשלום:
תשלום בבנק הדואר/העברה בנקאית
*מספר אסמכתא: *יש לצרף שובר סרוק ובו מספר האסמכתא המעידה על תשלום אגרת הבקשה:
הוסף צרופה
פרטי המשלם:
*בעל הכרטיס אשראי הינו: המבקש אחר המבקש אחר
* * *
 
     
   
 
אישור על תשלום

אנו מודים לך על התשלום בשירות התשלומים הממשלתי. התשלום בוצע בהצלחה!
בתאריך בשעה בוצע התשלום הבא:

פרטי התשלום
מספר אישור
שם משפחה: שם פרטי:
שם לקוח להפקת קבלה:
מספר זהות:
סכום התשלום: 1
מספר אישור מחברת אשראי/בנק:
סוג התשלום:  סוג הכרטיס:ארבע ספרות אחרונות:
סה"כ שולם:
סה"כ לתשלום במילים: חדשים.
 
     
 
  מילוי משוב  
 
  מה דעתך על תהליך מילוי הטופס?

    
 
     

טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתיחס לשני המינים כאחד.
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות