נא להקליד את הפרטים כפי שהם רשומים בתעודת הזהות העדכנית 

לתשומת לבך, תנאי להגשת הבקשה הוא צירוף אישור מורשה חתימה בתאגיד לגבי מגיש הבקשה 

לפי סעיף 9(ב)(2) לחוק יש לפרט את מטרות הקמת מאגר המידע והמטרות שלהן נועד המידע. יש לבחור מהרשימה את המטרות המתאימות (ניתן לבחור ריבוי מטרות), ובמידה ומטרה מסוימת אינה ברשימה לבחור "אחרת" ולהזין את המטרה (בחירה במטרה "אחרת" עלולה להאריך את משך הטיפול בבקשה). פירוט השימושים המותרים הנכללים בכל מטרה ברשימה באתר הרשות להגנת הפרטיות.

יש לצרף כתב מינוי מנהל מאגר נוסח מאתר הרשות להגנת הפרטיות.

בחלק זה יש להזין את כל המקורות למידע במאגר, כולל נושאי המידע הנאספים ומידע המתקבל ממאגרים אחרים

יש להזין את כל מקורות המידע במאגר. כל מקור מידע ברשימה מתייחס למידע המגיע ממאגר מידע מסוים, כך שייתכן שאותה ישות תופיע פעמיים ברשימת המקורות 

בחלק זה יש לפרט את כל הגורמים המקבלים מידע מהמאגר ואינם מחזיקים במאגר ?

לפי סעיף 3 לחוק "מחזיק לעניין מאגר מידע - מי שמצוי ברשותו מאגר מידע דרך קבע והוא רשאי לעשות בו שימוש". יש לפרט את כל הגורמים שקיבלו מידע מהמאגר ומחזיקים בו דרך קבע עבור בעל המאגר 

אם הבקשה מוגשת בשם תאגיד, חובה לצרף אישור מורשה חתימה בתאגיד לפי הנוסח באתר הרשות להגנת הפרטיות. אם הבקשה מוגשת בשם יחיד על ידי אחר, חובה לצרף ייפוי כוח.

ידוע לי כי על פי סעיף 31א(א)(2) לחוק מסירת פרטים לא נכונים בבקשה לרישום מאגר מידע הינה עבירה שדינה מאסר שנה.