הנחיות להדפסת טופס מקוון

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור כפתור הדפסה הדפס הנמצא בסרגל הכלים של הטופס. סרגל הכלים סרגל הכלים
אנא נסו שנית.

טופס בקשה לרישיון שימוש בקנביס רפואי

סמוכין: 474680
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • קול הבריאות *5400

  • תמיכה טכנית
  • ימים א-ה בין השעות

    טל

    מייל: supportForms@gov.il

  • הנחיות למילוי הטופס
  • טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד

    * שדה חובה מסומן בכוכבית

  • :

    : 22/1/2019

  • גרסת טופס AGForms 1.1.1

לא ניתן לגלוש לטופס זה מדפדפן Internet Explorer 9 ומטה


מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל  ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה

לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן

- +
נתוני הזדהות רופא מטפל
לפתיחת הטופס עליך להזדהות, אנא מלא את הפרטים ולחץ על המשך, לאחר בדיקת הזדהות תקינה יוצגו שדות הטופס לעריכה.
- +
נא מלאו את הנתונים שברצונכם לעדכן בלבד
- +
פרטי המטופל
כתובת
(למשלוח מסרוני עדכון סטטוס)
אבחנה בגינה מומלץ שימוש בקנביס
אבחנה רפואית נוספת
אבחנה פסיכיאטרית אם ישנה
צורת הטיפול המבוקשת
על הרופא להגיש את הבקשה ללא ציון שם הספק, אלא אם ביקש המטופל במפורש ספק ספציפי.
שורה
מחק שורה
פרטים נוספים
- +
- +
שים לב: בקשה אשר החתימה או החותמת של הרופא אינם ברורים לא תתקבל

יש להדפיס את הטופס, לחתום במקומות הייעודיים, ולשלוח את הטופס בצירוף סיכום מידע רפואי מלא ועדכני מרופא המשפחה, ליחידת קנביס רפואי (יק"ר) במשרד הבריאות באחת מן הדרכים :
בדוא"ל : yakar.metupalim@moh.gov.il
או בדואר רגיל אל הכתובת : משרד הבריאות-יק"ר, רחוב ירמיהו 39 ירושלים, 9446724 .
או באמצעות פקס : 02-6474810

תשומת לבך: אנא הבא לידיעת המטופל כי שליחת הטופס האלקטרוני איננה מהווה סיום התהליך. טופס חתום שלא יתקבל בפקס ביק"ר (חתימת הרופא + חתימת המטופל ) לא יטופל. נא וודא שליחת פקס .

חתימה וחותמת:_________________

בנוסף הנני מסכים/מה שצוות מחקר יצור איתי קשר למעקב אחר הטיפול שלי בקנביס רפואי. ידוע לי שאני חופשי/ה לבחור שלא להשתתף במחקר, וכן חופשי/ה להפסיק בכל עת, כל זאת מבלי לפגוע בזכותי לקבל את הטיפול המקובל. אני מתחייב/ת להופיע למעקב מסודר כפי שאתבקש

חתימת המבקש (המטופל):_________________

, דירה: ת"ד:
 
 
  לא ידוע/ לא דווח על אבחנה פסיכיאטרית

בנוסף הנני מסכים/מה שצוות מחקר יצור איתי קשר למעקב אחר הטיפול שלי בקנביס רפואי. ידוע לי שאני חופשי/ה לבחור שלא להשתתף במחקר, וכן חופשי/ה להפסיק בכל עת, כל זאת מבלי לפגוע בזכותי לקבל את הטיפול המקובל. אני מתחייב/ת להופיע למעקב מסודר כפי שאתבקש

חתימת המבקש (המטופל):_________________

יש להדפיס את הטופס, לחתום במקומות הייעודיים, ולשלוח את הטופס בצירוף סיכום מידע רפואי מלא ועדכני מרופא המשפחה, ליחידת קנביס רפואי (יק"ר) במשרד הבריאות באחת מן הדרכים :
בדוא"ל : yakar.metupalim@moh.gov.il
או בדואר רגיל אל הכתובת : משרד הבריאות-יק"ר, רחוב ירמיהו 39 ירושלים, 9446724 .
או באמצעות פקס : 02-6474810