מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה
לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן
רופא יקר,
לתשומת לבך,
טופס זה יעבור בקרוב לאזור האישי, וזאת בהתאם לדרישות אבטחת מידע.
כדי לקבל גישה לטופס זה באזור החדש, עליך להירשם (באופן חד פעמי) באזור האישי בממשל זמין.
פעולה זו ניתן לבצע כבר עכשיו, בקישור הבא:
אזור אישי ממשלתי
רופא יקר, לתשומת לבך: אנא הבא לידיעת המטופל כי שליחת הטופס האלקטרוני אינה מהווה סיום התהליך. חובה להשלים את כלל המסמכים הנדרשים. הבקשה תידון רק לאחר קבלת כל המסמכים.
בנוסף הנני מסכים/מה שצוות מחקר יצור איתי קשר למעקב אחר הטיפול שלי בקנביס רפואי. ידוע לי שאני חופשי/ה לבחור שלא להשתתף במחקר, וכן חופשי/ה להפסיק בכל עת, כל זאת מבלי לפגוע בזכותי לקבל את הטיפול המקובל. אני מתחייב/ת להופיע למעקב מסודר כפי שאתבקש
על פי מכלול נתוניו הרפואיים של המטופל שבאחריותך, אבחנותיו, הטיפול התרופתי לרבות הקנביס