לא ניתן לגלוש לטופס זה מדפדפן Internet Explorer 9 ומטה


מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל  ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה

לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן

- +
נתוני הזדהות רופא מטפל
לפתיחת הטופס עליך להזדהות, אנא מלא את הפרטים ולחץ על המשך, לאחר בדיקת הזדהות תקינה יוצגו שדות הטופס לעריכה.
- +
נא מלאו את הנתונים שברצונכם לעדכן בלבד
- +
פרטי המטופל
כתובת
(למשלוח מסרוני עדכון סטטוס)
אבחנה בגינה מומלץ שימוש בקנביס
אבחנה רפואית נוספת
אבחנה פסיכיאטרית אם ישנה
צורת הטיפול המבוקשת
שורה
מחק שורה
שורה
מחק שורה
פרטים נוספים
- +
- +

רופא יקר, לתשומת לבך: אנא הבא לידיעת המטופל כי שליחת הטופס האלקטרוני אינה מהווה סיום התהליך. חובה להשלים את כלל המסמכים הנדרשים. הבקשה תידון רק לאחר קבלת כל המסמכים.

בנוסף הנני מסכים/מה שצוות מחקר יצור איתי קשר למעקב אחר הטיפול שלי בקנביס רפואי. ידוע לי שאני חופשי/ה לבחור שלא להשתתף במחקר, וכן חופשי/ה להפסיק בכל עת, כל זאת מבלי לפגוע בזכותי לקבל את הטיפול המקובל. אני מתחייב/ת להופיע למעקב מסודר כפי שאתבקש

על פי מכלול נתוניו הרפואיים של המטופל שבאחריותך, אבחנותיו, הטיפול התרופתי לרבות הקנביס

- +
שים לב! ניתן לצרף מסמכים רק עם סיומת pdf.
מסמך
מחק מסמך
הוסף צרופה
, דירה: ת"ד:
 
 
  לא ידוע/ לא דווח על אבחנה פסיכיאטרית

יש לצרף לבקשה סיכום מידע רפואי מלא ועדכני מרופא המשפחה, דו"ח ניפוק תרופות, וכן כל מסמך אחר הרלוונטי לבקשה, כמפורט בנוהל 106 – רישיונות לשימוש בקנביס, באתר משרד הבריאות

את המסמכים הנדרשים על המבקש (המטופל) לצרף ע"ג טופס ממשל זמין בכתובת הבאה:

ללא השלמת כל המסמכים הנדרשים, לא יחל הטיפול בפנייה.