לא ניתן לגלוש לטופס זה מדפדפן Internet Explorer 9 ומטה
מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה
לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן
נתוני הזדהות רופא מטפל
לפתיחת הטופס עליך להזדהות, אנא מלא את הפרטים ולחץ על המשך, לאחר בדיקת הזדהות תקינה יוצגו שדות הטופס לעריכה.
רופא יקר,
ברוך הבא לטופס המעודכן של בקשה לרישיון שימוש בקנביס רפואי
לתשומת לבך, הטופס כולל את השינויים הבאים:
- במילוי פניה ראשונה יש למלא את כל שדות החובה הנדרשים לגבי מצבו הרפואי של המטופל.
- בבחירת צורת הטיפול הרצויה, מומלץ מאוד לציין צורת טיפול ספציפית, על פי הרשימה המצורפת. לדוגמא: תפרחת SATIVA T10 C2.
- אין צורך לבחור ספק, את הקנביס הרפואי ירכוש המטופל בבית מרקחת מורשה (רשימת בתי מרקחת נמצאת באתר משרד הבריאות).
- במידה ותאושר הפניה, הרישיון ואישורי המסירה (המרשמים) יישלחו למטופל בדוא"ל. לכן, הקפידו לדייק בהקלדת כתובת דוא"ל המטופל.
- בנוסף, עם קבלת החלטה לגבי הפניה, יישלח אליך דוא"ל ובו פרטי ההחלטה. לכן, הקפד לדייק בהקלדת כתובת הדוא"ל שלך.
- הורחב טווח התווים המותרים בשדה פירוט האבחנה ושדות טקסט נוספים.
- באפשרותך לצרף מסמכים שונים לבקשה בלשונית 6.
- אין צורך בהדפסת טופס הבקשה או בחתימה עליו. אישור הטופס על ידך (בכפתור "שלח") יהווה אסמכתא רשמית לאישורך לכל הכתוב בו. הטופס יישלח אוטומטית למשרד הבריאות.
- בסיום קליטת הטופס יישלח דוא"ל למטופל ובו קישור לטופס שבו יוכל לצרף את כל המסמכים הנדרשים.
רופא יקר, לתשומת לבך: אנא הבא לידיעת המטופל כי שליחת הטופס האלקטרוני אינה מהווה סיום התהליך. חובה להשלים את כלל המסמכים הנדרשים. הבקשה תידון רק לאחר קבלת כל המסמכים.
בנוסף הנני מסכים/מה שצוות מחקר יצור איתי קשר למעקב אחר הטיפול שלי בקנביס רפואי. ידוע לי שאני חופשי/ה לבחור שלא להשתתף במחקר, וכן חופשי/ה להפסיק בכל עת, כל זאת מבלי לפגוע בזכותי לקבל את הטיפול המקובל. אני מתחייב/ת להופיע למעקב מסודר כפי שאתבקש
על פי מכלול נתוניו הרפואיים של המטופל שבאחריותך, אבחנותיו, הטיפול התרופתי לרבות הקנביס
, דירה: ת"ד:
לא ידוע/ לא דווח על אבחנה פסיכיאטרית