טופס בקשה לרישיון שימוש בקנביס רפואי

יש להדפיס את הטופס, לחתום במקומות הייעודיים, ולשלוח את הטופס בצירוף סיכום מידע רפואי מלא ועדכני מרופא המשפחה, ליחידת קנביס רפואי (יק"ר) במשרד הבריאות באחת מן הדרכים :
בדוא"ל : yakar.metupalim@moh.gov.il
או בדואר רגיל אל הכתובת : משרד הבריאות-יק"ר, רחוב ירמיהו 39 ירושלים, 9446724 .
או באמצעות פקס : 02-6474810

תשומת לבך: אנא הבא לידיעת המטופל כי שליחת הטופס האלקטרוני איננה מהווה סיום התהליך. טופס חתום שלא יתקבל בפקס ביק"ר (חתימת הרופא + חתימת המטופל ) לא יטופל. נא וודא שליחת פקס .

חתימה וחותמת:_________________

למילוי ע"י המבקש (המטופל): אני מצהיר כי הפרטים לעיל הם נכונים ומלאים. אני מתחייב להגיע למעקב רפואי סדיר, אצל הרופא ששמו יפורט ברישיון ולכל הפחות אחת לרבעון, וזאת כל עוד אני מחזיק ברישיון תקף. אני מסכים שכל גורם רפואי יעביר למנהל לפי פקודת הסמים המסוכנים, ולפועלים מטעמו ובכלל זה צוות היחידה לקנביס רפואי במשרד הבריאות (היק"ר) כל מידע רלוונטי לבקשה אודותי המצוי ברשותם. כמו כן אני מאשר למחלקה למידע והערכה במשרד הבריאות למסור כאמור מידע על אשפוזים פסיכיאטרים שעברתי, ככל שהיו.

בנוסף הנני מסכים/מה שצוות מחקר יצור איתי קשר למעקב אחר הטיפול שלי בקנביס רפואי. ידוע לי שאני חופשי/ה לבחור שלא להשתתף במחקר, וכן חופשי/ה להפסיק בכל עת, כל זאת מבלי לפגוע בזכותי לקבל את הטיפול המקובל. אני מתחייב/ת להופיע למעקב מסודר כפי שאתבקש

חתימת המבקש (המטופל):_________________