הרחב שורה/צמצם שורה קישור זה ייפתח בחלון חדש
*שם משפחה
*שם פרטי
*תעודת זהות
הערות היבואן לאגף המאשר
שורה
מחק שורה מכסות
הגנת הצומח - חומרי הדברה
|
פרטי ארצות ייצוא
שורה |
פרטי הספק
שורה
מחק שורה |
* אני מצהיר שכל פרטי הבקשה לרבות נספחיה והמסמכים המצורפים לה הם נכונים
ידוע לי כי מסירת פרטים כוזבים מהווה עבירה פלילית ואני מתחייב בזה:
1. לקיים כל תנאי בו יותנה האישור/ הרישיון שינתן על יסוד בקשה זו
2. למלא אחר כל הוראה נוספת מאת הרשות המוסמכת
3. הנני להצהיר בשם התאגיד/ החברה
ידוע לי כי מסירת פרטים כוזבים מהווה עבירה פלילית ואני מתחייב בזה:
1. לקיים כל תנאי בו יותנה האישור/ הרישיון שינתן על יסוד בקשה זו
2. למלא אחר כל הוראה נוספת מאת הרשות המוסמכת
3. הנני להצהיר בשם התאגיד/ החברה
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים כאחד. מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.