אל: מינהל המכס,
      הנהלת רשות המיסים בישראל

אני, החתום מטה, מבקש להירשם לבחינות ל, כאמור בחוק סוכני המכס ה'תשכ"ה-1964 (להלן: חוק סוכני המכס). 

 חובה לצרף העתק מהתעודה המעידה על השכלה כאמור.      

1) אני מצהיר בזה, כי הפרטים הרשומים בבקשה זו, נכונים. כמו כן ידוע לי, כי מסירת פרטים לא נכונים מהווה עבירה פלילית.
2) הנני מצהיר, כי ידוע לי שלצורך רישומי כפקיד רשוי עלי להמציא תעודת יושר והעתק מתעודת השכלה המעידה על 10 שנות לימוד לפחות. 

1) אני מצהיר בזה, כי הפרטים הרשומים בבקשה זו, נכונים. כמו כן ידוע לי, כי מסירת פרטים לא נכונים מהווה עבירה פלילית.
2) הנני מצהיר, כי ידוע לי שלצורך קבלת רשיון כ עלי להמציא העתק מתעודת בגרות, או העתק תעודה אחרת המעידה כי אני "בעל השכלה תיכונית", כהגדרתה בחוק סוכני המכס.