בקשה לשינוי פרטים ברשיון קנאביס רפואי

בקשה עבור

צירוף מסמכים

שינוי פרטים ברישיון

תעודת זהות

שם פרטי

שם משפחה

תאריך לידה

- +

סיבת הפניה

שינוי כתובת

שינוע

הארכה מנהלית

- +

כתובת ופרטי קשר

מספר בית

דירה

מיקוד

תא דואר

החולה מאשר ליק"ר לשלוח אליו מסרוני טקסט (SMS) ובכלל זה עדכוני סטטוס הבקשה שלו

פרטי משנע

שינוע

על ידי מטופל

על ידי אדם אחר

פרטי משנע

שורה מחק שורה שם פרטי המשנע שם משפחה המשנע מספר זהות המשנע

- +

מסמכים

שים לב, בנוסף למסמכי החובה באפשרותך לצרף מסמכים נוספים

שים לב! ניתן לצרף מסמכים רק עם סיומת pdf.

מסמך מחק מסמך שם מסמך מסמך