הגשת בקשה להחזר כספי מהוועדה הבין משרדית לאחר הכרה בתושבות

שורה מחק שורה שם פרטי שם משפחה בחר מספר תעודת זהות מספר ביטוח לאומי מספר תעודת זהות/מספר ביטוח לאומי תאריך לידה האם מקבל השירות בחיים? כן לא האם מקבל השרות היה עולה חדש לפני קבלת השירות? כן לא האם מקבל השירות הוא תושב חוזר? כן לא

- +

פרטי הפנייה

להלן רשימה של שירותי הבריאות בגינם מבוקש ההחזר הכספי. במידה ונתקבל שירות רפואי אולם טרם הוסדר התשלום עבורו נדרש לציין זאת.

טבלת נותני שירות

שורה מחק שורה שם מקבל השירות תאריך קבלת השירות מהות השירות אשפוז בדיקות טיפולים תרופות אחר שם נותן השירות עלות בש"ח שולם

סה"כ ההוצאה בגין השירות שניתן

פרטי חשבון בנק

בנק

סניף

מספר חשבון

שם בעל החשבון

מספר תעודת זהות של בעל החשבון

* אני מצהיר בזאת כי טופס זה מולא על ידי לבקשתו / לבקשתם של מר / גברת'

,

טבלת מקבלי שירות 2

ולאחר שהסברתי לו את תוכן הטופס, וקיבלתי את הסכמתו לחתימתי עליו, וכי כל הפרטים האמורים בטופס זה הינם אמת

* אני מצהיר בזה כי אני נמצא עם מר / גברת

בקשר מתמשך כ

וכי טופס זה ממולא על ידי על דעתו, ולאחר שהסברתי לנ"ל היום את משמעותו, וכי כל הפרטים בטופס זה הם נכונים.

* אני מצהיר בזאת שכל הפרטים שמסרתי נכונים ושידוע לי כי אם יתברר שאינם נכונים, אני צפוי לעונש בהתאם לחוק.