- +
הנחיות


  • כטופס מקוון - בחר "בקשה חדשה"
  • כטופס ידני - בחר "הדפסת טופס למילוי ידני"
- +
פרטי הפונה

פרטי מקבל השירות – במקרה שאיננו הפונה

יש לציין בנפרד פרטים של כל מקבל שירות בטבלה

מקבלי שירות
שורה
מחק שורה
פרטי התקשרות – של הפונה
- +
פרטי הפנייה

להלן רשימה של שירותי הבריאות בגינם מבוקש ההחזר הכספי. במידה ונתקבל שירות רפואי אולם טרם הוסדר התשלום עבורו נדרש לציין זאת. 

טבלת נותני שירות
שורה
מחק שורה
פרטי חשבון בנק
  ,
טבלת מקבלי שירות 2
ולאחר שהסברתי לו את תוכן הטופס, וקיבלתי את הסכמתו לחתימתי עליו, וכי כל הפרטים האמורים בטופס זה הינם אמת
וכי טופס זה ממולא על ידי על דעתו, ולאחר שהסברתי לנ"ל היום את משמעותו, וכי כל הפרטים בטופס זה הם נכונים.
- +
פרטי העדכון
- +
מסמכים
שורה
הוסף צרופה
מסמכים נוספים
שורה
מחק שורה
הוסף צרופה