- +
סוג המבקש

• לטופס זה יש לצרף צילום צ'ק ריק עם פרטי בעל החשבון = בעל הרכב.

• לבקשה להחזר תשלום כפול יש לצרף רישיון אחד מקורי וצילום מהרשיון השני.

כתובת
הסיבה לבקשה
- +
פרטי בנק

התשלום יועבר, לאחר בדיקה ואישור, לחשבון הבנק

פרטי חשבון הבנק של בעל הרכב, כרשום בפנקס הצ'קים או בכרטיס האשראי

כתובת סניף הבנק
חתימה
טקסט

את הבקשה יש לשלוח לסניף משרד הרישוי, לרשימת הסניפים לחץ כאן

תאריך:
חתימת הבעל הרשום וחותמת החברה: ?
X______________________________