הנחיות להדפסת טופס מקוון

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור כפתור הדפסה הדפס הנמצא בסרגל הכלים של הטופס. סרגל הכלים סרגל הכלים
אנא נסו שנית.

טופס דיווח על בדיקת אביזר למניעת זרימה חוזרת

סמוכין: 82702
תאריך:
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • משרד הבריאות

    טלפונים:

    5400*, 08-6241010

    פקס:

    02-5655969

    דוא"ל:

    call.habriut@moh.health.gov.il

    שעות פעילות

    מענה טלפוני בימים א'-ה' 18:00-8:00

    בימי ו' 13:00-8:00

    כתובת אינטרנט:

    משרד הבריאות בנושא מניעת זרימת מים חוזרת

  • תמיכה טכנית
  • ימים א-ה בין השעות 08:00-19:00

    טל 1299

    מייל: supportForms@gov.il

  • הנחיות למילוי הטופס
  • לידיעת מתקיני המז"חים: אנא בידקו את תוקף תעודת ההסמכה.

    מתחילת שנת 2016 לא יישלחו זימונים לימי רענון בדואר.

    באתר האינטרנט של משרד הבריאות – מחלקת הדרכה – יופיעו מועדי ימי הרענון.

    הינכם מתבקשים להסדיר בעצמכם את ההרשמה באמצעות אתר האינטרנט של אגף הדרכה ופיתוח


    טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד

    מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות

    בסיום המילוי נדרש ללחוץ על כפתור שלח לצורך הגשת הבקשה

    * שדה חובה מסומן בכוכבית

    • :

      :

    • גרסת טופס AGForms 1.1.1

- +

עקב שדרוג מערכות המחשוב אין באפשרותנו לעדכן את רשימת מתקיני המזחים המוסמכים. במידה והמערכת אינה מזהה אותך, אנא בחר באפשרות "אינו מזוהה במערכת" והקלד ידנית את פרטיך האישיים.

- +
- +
פרטי אביזר
במידה ודגם האביזר שנבדק אינו מופיע ברשימה ניתן להקליד את הדגם, שם היצרן והקוטר
מקום ההתקנה
ניתן למלא יישוב או מ.א./רשות תעשייתית לא ניתן למלא את שניהם
פרטי ספק המים
- +
פרטי ערכת הבדיקה
באביזרים מסוג
- +
צרופות
שורה
מחק שורה מטבלת צרופות
הוסף צרופה
העתקים
שורה
מחק שורה
הצהרת ממלא הטופס

מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד