טופס להגשת פניות ציבור

- +

- +

כתובת

*עיר

*רחוב

*מספר בית

*שם חברת הגז או גורם אחר שהתקין את המתקן

אופן הטיפול של חברת הגז

שם צרכן הגז, בעל המתקן

מידע נוסף

- +

*מעמד הפונה

צרכן

חברה

מייצג

*ייפוי כוח

כתובת האירוע

*עיר

*רחוב

*מספר בית

*תאריך האירוע

*האם יש נפגעים באירוע

כן

לא

*שמות הנפגעים

*סיבת הפניה

טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים כאחד. מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.