תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה/ מחלת מקצוע

הטופס נועד לתושבי ישראל שנפגעו בעבודה, וכן למעסיקים של עובדים שנפגעו בעבודה, הכלולים בהסדר לפי תקנה 22 או לפי סעיף 343. מעסיקים אלה חייבים להצטייד בתאריך הנפקת תעודת הזהות של העובד ולצרף הצהרה חתומה על ידי העובד, שבה העובד מאשר את הגשת התביעה באמצעות המעסיק ואת כל פרטיה.

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

• מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.
• מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)

לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באמצעות האינטרנט יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

• כל המסמכים הרפואיים הקשורים בפגיעה, כגון: דו"ח מד"א, דו"ח מיון, "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה".
• במקרה של תאונת דרכים – דו"ח משטרה, הודעה לחברת הביטוח על התאונה ותעודת ביטוח חובה.
• טופס הפניה לטיפול רפואי במחלקת תאונות עבודה: לעובד שכיר - בל/250 , לעובד עצמאי - בל/283.
• טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופת החולים, יש להדפיס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך או בפקס).
• שכיר – אישור של המעסיק חתום בחתימה וחותמת או תלושי שכר לשלושת החודשים שקדמו לפגיעה ותלוש שכר לחודש הפגיעה.
  לתשומת לבך, העדר מסמך או חתימת המעסיק כנדרש, יעקבו את הטיפול בתביעה.
• עצמאי – במקרה של פגיעה מחוץ לעסק, יש לצרף אישור מהגורם עבורו ביצעת את העבודה.
• אפוטרופוס – צו אפוטרופסות.
• בא כח – יש לצרף יפוי-כח וכתב ויתור סודיות רפואית חתומים על ידי המיוצג.
• מתנדב –טופס הפניה למתנדב מהגוף המוסמך להפנות להתנדבות או כרטיס מתנדב.
• קורונה –יש לצרף הפניה לבדיקה ותוצאות בדיקת קורונה ראשונה, אישור מהמעסיק על סבירות גבוהה להדבקה במקום העבודה ופרטי ממונה הקורונה במקום העבודה.

לתשומת לבך: