הטופס נועד לתושבי ישראל שנפגעו בעבודה, וכן למעסיקים של עובדים שנפגעו בעבודה, הכלולים בהסדר לפי תקנה 22 או לפי סעיף 343. מעסיקים אלה חייבים להצטייד בתאריך הנפקת תעודת הזהות של העובד ולצרף הצהרה חתומה על ידי העובד, שבה העובד מאשר את הגשת התביעה באמצעות המעסיק ואת כל פרטיה.
באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:
- מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.
- מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)
לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באמצעות האינטרנט יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):
- כל המסמכים הרפואיים הקשורים בפגיעה, כגון: דו"ח מד"א, דו"ח מיון, "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה".
- במקרה של תאונת דרכים – דו"ח משטרה, הודעה לחברת הביטוח על התאונה ותעודת ביטוח חובה.
- טופס הפניה לטיפול רפואי במחלקת תאונות עבודה: לעובד שכיר - בל/250 , לעובד עצמאי - בל/283.
- טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופת החולים, יש להדפיס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך או בפקס).
- שכיר – אישור של המעסיק חתום בחתימה וחותמת או תלושי שכר לשלושת החודשים שקדמו לפגיעה ותלוש שכר לחודש הפגיעה.
לתשומת לבך, העדר מסמך או חתימת המעסיק כנדרש, יעכבו את הטיפול בתביעה.
- עצמאי – במקרה של פגיעה מחוץ לעסק, יש לצרף אישור מהגורם עבורו ביצעת את העבודה.
- אפוטרופוס – צו אפוטרופסות.
- בא כח – יש לצרף יפוי-כח וכתב ויתור סודיות רפואית חתומים על ידי המיוצג.
- מתנדב –טופס הפניה למתנדב מהגוף המוסמך להפנות להתנדבות או כרטיס מתנדב.
- קורונה –יש לצרף הפניה לבדיקה ותוצאות בדיקת קורונה ראשונה, אישור מהמעסיק על סבירות גבוהה להדבקה במקום העבודה ופרטי ממונה הקורונה במקום העבודה.
במקרה ותאושר תביעתך למחלת מקצוע או ליקוי רפואי כתוצאה מתנאי עבודה, נראה בתביעה זו גם תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ותוזמן לוועדה רפואית. זימונך לוועדה יתאפשר רק לאחר שתמסור מסמכים רפואיים עבור כל המגבלות שציינת.
באפשרותך לקבל שירותי ייעוץ והכוונה לוועדה הרפואית ללא תשלום במרכז "יד מכוונת"
לתשומת לבך:
- יש להכין מראש את המסמכים כקבצים לפני מילוי הטופס על מנת שתוכל לטעון אותם בטופס.
- כדי שהתביעה תשוגר עליך לצרף לפחות מסמך רפואי אחד.
- נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB ואם יש לך כמה קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים (סריקה בשחור לבן וברוזולוציה של 300 DPI)
- סוגי קבצים שאפשר לצרף: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG
- לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על "גמלת דמי פגיעה", "נכות מעבודה"
וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות"
תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"
מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00).
מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00 ).
יש לצרף העתק ממכתב הדחייה בחלק הצהרות ושליחה.
עד
מחק עד מחק שורה מטבלת עדים |
פרטי המחלה או הליקוי
מחק פרטי המחלה או הליקוי מחק שורה מטבלת פרטי המחלה או הליקוי |
תפקיד
מחק תפקיד מחק שורה מטבלת תפקידים |
עובד נוסף
מחק עובד נוסף מחק שורה מטבלת עובדים נוספים שלקו במחלה |
רופא
מחק רופא מחק שורה מטבלת רופאים |
נוסע נוסף ברכב
מחק נוסע נוסף ברכב מחק שורה מטבלת נוסע נוסף ברכב |
מקום עבודה קודם
מחק מקום עבודה קודם מחק שורה מטבלת מקומות עבודה קודמים |
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת שהייה בעסק/בעבודה |
עד
מחק עד מחק שורה מטבלת עדים |
פרטי המחלה או הליקוי
מחק פרטי המחלה או הליקוי מחק שורה מטבלת פרטי המחלה או הליקוי |
תפקיד
מחק תפקיד מחק שורה מטבלת תפקידים |
עובד נוסף
מחק עובד נוסף מחק שורה מטבלת עובדים נוספים שלקו במחלה |
רופא
מחק רופא מחק שורה מטבלת רופאים |
נוסע נוסף ברכב
מחק נוסע נוסף ברכב מחק שורה מטבלת נוסע נוסף ברכב |
מקום עבודה קודם
מחק מקום עבודה קודם מחק שורה מטבלת מקומות עבודה קודמים |
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת שהייה בעסק/בעבודה |
- אני החתום מטה תובע דמי פגיעה , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
- ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
- ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
- אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
מחק מחק שורה מטבלת עדים במפעל |
תקופת היעדרות
מחק שורה מחק שורה מטבלת תקופת היעדרות |
חודש ושנת עבודה (כולל חודש הפסקת עבודה)
תוספת חד פעמית, מענק או הפרשים שנכללו בשכר ברוטו
|
תקופת היעדרות
מחק שורה מחק שורה מטבלת תקופת היעדרות |
- אני החתום מטה תובע דמי פגיעה , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
- ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
- ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
- אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
- ידוע לי כי אם תאושר תביעתי לדמי פגיעה כתוצאה ממחלת מקצוע או ליקוי רפואי עקב תנאי עבודה, הביטוח הלאומי יבחן תביעה זו כתביעה לנכות מעבודה. בכל פגיעה אחרת, נדרשת הגשה נפרדת לנכות מעבודה.
יש להדפיס את הצהרת התובע (הנפגע) להחתים את העובד ולצרף את המסמך לטופס
לידיעתך, לצורך הטיפול בתביעה אנו נפנה למעסיקיך לפי הצורך, לקבלת נתוני הכנסותיך משכר. אם אתה מסרב לכך עליך לסמן את ההצהרה הבאה:
יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע. טופס ויתור סודיות רפואית להורדה
במידה ויש יותר ממעסיק אחד יש לצרף טופס עבור כל מעסיק. טופס מעסיק להורדה
אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
לתשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB
לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG
לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא
מחק שורה מטבלת צרופות |
מחק שורה מטבלת אישורי מעסיק |
מחק שורה מטבלת צרופות |
מחק שורה מטבלת צרופות אחרות |
מסמכים הנוגעים לתאונת דרכים
מחק מסמכים הנוגעים לתאונת דרכים מחק שורה מטבלת מסמכים הנוגעים לתאונת דרכים |
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.