קישור זה ייפתח בחלון חדש
- +
הגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה - בטופס מקוון

הטופס נועד לתושבי ישראל שנפגעו בעבודה, וכן למעסיקים של עובדים שנפגעו בעבודה, הכלולים בהסדר לפי תקנה 22 או לפי סעיף 343. מעסיקים אלה חייבים להצטייד בתאריך הנפקת תעודת הזהות של העובד ולצרף הצהרה חתומה על ידי העובד, שבה העובד מאשר את הגשת התביעה באמצעות המעסיק ואת כל פרטיה.

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)

לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באמצעות האינטרנט יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • כל המסמכים הרפואיים הקשורים בפגיעה, כגון: דו"ח מד"א, דו"ח מיון, "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה".
  • במקרה של תאונת דרכים – דו"ח משטרה, הודעה לחברת הביטוח על התאונה ותעודת ביטוח חובה.
  • טופס הפניה לטיפול רפואי במחלקת תאונות עבודה: לעובד שכיר - בל/250 , לעובד עצמאי - בל/283.
  • טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופת החולים, יש להדפיס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך או בפקס).
  • שכיר – אישור של המעסיק חתום בחתימה וחותמת או תלושי שכר לשלושת החודשים שקדמו לפגיעה ותלוש שכר לחודש הפגיעה.
    לתשומת לבך, העדר מסמך או חתימת המעסיק כנדרש, יעקבו את הטיפול בתביעה.
  • עצמאי – במקרה של פגיעה מחוץ לעסק, יש לצרף אישור מהגורם עבורו ביצעת את העבודה.
  • אפוטרופוס – צו אפוטרופסות.
  • בא כח – יש לצרף יפוי-כח וכתב ויתור סודיות רפואית חתומים על ידי המיוצג.
  • מתנדב –טופס הפניה למתנדב מהגוף המוסמך להפנות להתנדבות או כרטיס מתנדב.
  • קורונה –יש לצרף הפניה לבדיקה ותוצאות בדיקת קורונה ראשונה, אישור מהמעסיק על סבירות גבוהה להדבקה במקום העבודה ופרטי ממונה הקורונה במקום העבודה.

במקרה ותאושר תביעתך למחלת מקצוע או ליקוי רפואי כתוצאה מתנאי עבודה, נראה בתביעה זו גם תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ותוזמן לוועדה רפואית. זימונך לוועדה יתאפשר רק לאחר שתמסור מסמכים רפואיים עבור כל המגבלות שציינת.

באפשרותך לקבל שירותי ייעוץ והכוונה לוועדה הרפואית ללא תשלום במרכז "יד מכוונת"

לתשומת לבך:

  • יש להכין מראש את המסמכים כקבצים לפני מילוי הטופס על מנת שתוכל לטעון אותם בטופס.
  • כדי שהתביעה תשוגר עליך לצרף לפחות מסמך רפואי אחד.
  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB ואם יש לך כמה קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים (סריקה בשחור לבן וברוזולוציה של 300 DPI)
  • סוגי קבצים שאפשר לצרף: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG
  • לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על "גמלת דמי פגיעה", "נכות מעבודה"

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"


מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00).

מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00 ).

- +
יש למלא תאריך הנפקת תעודת זהות של הנפגע
פרטי מקום העבודה- כוחות הבטחון

יש לצרף העתק ממכתב הדחייה בחלק הצהרות ושליחה.
סיוע בהגשת התביעה
1 פרטי התובע
?

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

מען למכתבים (אם שונה מהכתובת הרשומה במשרד הפנים)
פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
יש לצרף אישור זכאות לפטור ממס הכנסה ערב הפגיעה.
פרטי מגיש התביעה
יש לצרף דו"ח משטרה והעתק מההודעה לחברת הביטוח.
הפגיעה אירעה בדרך לעבודה
היכן אירעה הפגיעה:
הפגיעה אירעה מחוץ למפעל/ לעסק, תוך כדי עבודה
הפגיעה אירעה בדרך לביתי
עד
מחק עד מחק שורה מטבלת עדים

מחלת מקצוע
פרטי המחלה או הליקוי
פרטי המחלה או הליקוי
פרטי המחלה או הליקוי
מחק פרטי המחלה או הליקוי מחק שורה מטבלת פרטי המחלה או הליקוי

הוסף צרופה
לידיעתך, יש לצרף מסמכים רפואיים המעידים על אבחון המחלה אבחנה רפואית או הליקוי הרפואי, כמו: תוצאות בדיקות , סיכום רפואי, פענוח הדמיה וכדומה.
אם ברשותך דפי מידע על חומרים אלה, צרף אותם בחלק המיועד לכך בטופס.
אם ברשותך תוצאות הניטור, נא צרף אותן בחלק המיועד לכך בטופס.
במקום עבודתי הועסקתי בתפקידים הבאים:
במקום עבודתי הועסקתי בתפקידים הבאים:
תפקיד
מחק תפקיד מחק שורה מטבלת תפקידים

עובדים נוספים שלקו במחלה
עובדים נוספים שלקו במחלה
עובד נוסף
מחק עובד נוסף מחק שורה מטבלת עובדים נוספים שלקו במחלה

מסירת הודעה למעסיק
4 פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הרופאים המטפלים
פרטי הרופאים המטפלים
רופא
מחק רופא מחק שורה מטבלת רופאים

פרטים על תאונה בנזיקין
6 פרטים על תאונת דרכים
פרטים על תאונת דרכים
פרטי הנהג
נוסע נוסף ברכב
מחק נוסע נוסף ברכב מחק שורה מטבלת נוסע נוסף ברכב

5 סיוע בהגשת התביעה
- +
2
פרטי מקום ההתנדבות העבודה בו נפגעתי:
עצמאי שכיר חבר קיבוץ/ מושב שיתופי מתנדב הכשרה מקצועית
שכיר/ חבר קיבוץ/ מתנדב/ הכשרה מקצועית:
שים לב, עליך לחתום על ההצהרה בהמשך בלשונית "הצהרות ושליחה"
שים לב, עליך לחתום על ההצהרה בהמשך בלשונית "הצהרות ושליחה"
עצמאי:
במקרה של פגיעה מחוץ לעסק – יש לצרף אישור על העבודה שאותה ביצעת/היית אמור לבצע
מקומות עבודה קודמים בהם עבדתי, בישראל ובחו"ל:
מקומות עבודה קודמים בהם עבדתי, בישראל ובחו"ל:
מקום עבודה קודם
מחק מקום עבודה קודם מחק שורה מטבלת מקומות עבודה קודמים

נא לצרף אישורים או תלושי שכר לשלשת החודשים הנ"ל
פרטים על עבודה לאחר הפגיעה
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת שהייה בעסק/בעבודה

2א' פרטי מקום העבודה – כוחות הביטחון

3 פרטי הפגיעה/ מחלת מקצוע
יש לצרף דו"ח משטרה והעתק מההודעה לחברת הביטוח.
הפגיעה אירעה בדרך לעבודה
היכן אירעה הפגיעה:
הפגיעה אירעה מחוץ למפעל/ לעסק, תוך כדי עבודה
הפגיעה אירעה בדרך לביתי
עד
מחק עד מחק שורה מטבלת עדים

מחלת מקצוע
פרטי המחלה או הליקוי
פרטי המחלה או הליקוי
פרטי המחלה או הליקוי
מחק פרטי המחלה או הליקוי מחק שורה מטבלת פרטי המחלה או הליקוי

הוסף צרופה
לידיעתך, יש לצרף מסמכים רפואיים המעידים על אבחון המחלה אבחנה רפואית או הליקוי הרפואי, כמו: תוצאות בדיקות , סיכום רפואי, פענוח הדמיה וכדומה.
אם ברשותך דפי מידע על חומרים אלה, צרף אותם בחלק המיועד לכך בטופס.
אם ברשותך תוצאות הניטור, נא צרף אותן בחלק המיועד לכך בטופס.
במקום עבודתי הועסקתי בתפקידים הבאים:
במקום עבודתי הועסקתי בתפקידים הבאים:
תפקיד
מחק תפקיד מחק שורה מטבלת תפקידים

עובדים נוספים שלקו במחלה
עובדים נוספים שלקו במחלה
עובד נוסף
מחק עובד נוסף מחק שורה מטבלת עובדים נוספים שלקו במחלה

מסירת הודעה למעסיק
4 פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הרופאים המטפלים
פרטי הרופאים המטפלים
רופא
מחק רופא מחק שורה מטבלת רופאים

פרטים על תאונה בנזיקין
6 פרטים על תאונת דרכים
פרטים על תאונת דרכים
פרטי הנהג
נוסע נוסף ברכב
מחק נוסע נוסף ברכב מחק שורה מטבלת נוסע נוסף ברכב

5 סיוע בהגשת התביעה
מקומות עבודה קודמים בהם עבדתי, בישראל ובחו"ל:
מקומות עבודה קודמים בהם עבדתי, בישראל ובחו"ל:
מקום עבודה קודם
מחק מקום עבודה קודם מחק שורה מטבלת מקומות עבודה קודמים

נא לצרף אישורים או תלושי שכר לשלשת החודשים הנ"ל
פרטים על עבודה לאחר הפגיעה
שורה
מחק שורה מחק שורה מטבלת שהייה בעסק/בעבודה

9 הצהרה למילוי ע"י בעל השליטה או קרוב משפחה לבעל שליטה או לבעל מניות בחברה בלבד
10 פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
11
12 הצהרת התובע

  • אני החתום מטה תובע דמי פגיעה , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
פרטי מגיש התביעה
- +
13 פרטים על פגיעה מחוץ לעסק/ מפעל
מחק מחק שורה מטבלת עדים במפעל

14 פרטי שכר ב-4 החודשים שקדמו להפסקת העבודה
תקופת היעדרות
מחק שורה מחק שורה מטבלת תקופת היעדרות
לתשומת לבך יש לפרט את כל רכיבי השכר והתוספות ששולמו ב 4 החודשים שקדמו להפסקת העבודה
חודש ושנת עבודה (כולל חודש הפסקת עבודה)
תוספת חד פעמית, מענק או הפרשים שנכללו בשכר ברוטו
מחק שורה מטבלת תוספת
תקופת היעדרות
מחק שורה מחק שורה מטבלת תקופת היעדרות
15 פרטים על תשלום דמי מחלה על ידי המעסיק/ קרן דמי מחלה
16 הצהרת מעסיק
17 פרטים משלימים למעסיק מורשה מאושר
- +
הצהרת התובע
  • אני החתום מטה תובע דמי פגיעה , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
  • ידוע לי כי אם תאושר תביעתי לדמי פגיעה כתוצאה ממחלת מקצוע או ליקוי רפואי עקב תנאי עבודה, הביטוח הלאומי יבחן תביעה זו כתביעה לנכות מעבודה. בכל פגיעה אחרת, נדרשת הגשה נפרדת לנכות מעבודה.

יש להדפיס את הצהרת התובע (הנפגע) להחתים את העובד ולצרף את המסמך לטופס

לידיעתך, לצורך הטיפול בתביעה אנו נפנה למעסיקיך לפי הצורך, לקבלת נתוני הכנסותיך משכר. אם אתה מסרב לכך עליך לסמן את ההצהרה הבאה:

הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע. טופס ויתור סודיות רפואית להורדה

במידה ויש יותר ממעסיק אחד יש לצרף טופס עבור כל מעסיק. טופס מעסיק להורדה

אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

מסמכים רפואיים
מחק שורה מטבלת צרופות
הוסף צרופה
אישורים כלליים
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
אישורים על הכנסות
מחק שורה מטבלת אישורי מעסיק
מחק שורה מטבלת צרופות
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מחק שורה מטבלת צרופות
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מחק שורה מטבלת צרופות אחרות
הוסף צרופה
מסמכים הנוגעים לתאונת דרכים
מחק מסמכים הנוגעים לתאונת דרכים מחק שורה מטבלת מסמכים הנוגעים לתאונת דרכים

הוסף צרופה

מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.