סרגל הכלים
סרגל הכלים

תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה/ מחלת מקצוע

סמוכין: 152921
תאריך:
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • מרכז שירות ומידע טלפוני

    לתמיכה בנושאי תוכן יש לפנות למוקד הארצי של המוסד לביטוח לאומי 6050* או 04-8812345

    ימים א-ה בין השעות 8:00-17:00

  • הנחיות למילוי הטופס
  • * שדה חובה מסומן בכוכבית

    טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.

    מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.

    בסיום המילוי נדרש ללחוץ על כפתור "שלח" לצורך הגשת הבקשה.

    • :

      :

    • גרסת טופס AGForms 1.1.1

- +
הגשת תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה - בטופס מקוון

הטופס נועד לתושבי ישראל שנפגעו בעבודה, וכן למעסיקים של עובדים שנפגעו בעבודה, הכלולים בהסדר לפי תקנה 22 או לפי סעיף 343. מעסיקים אלה חייבים להצטייד בתאריך הנפקת תעודת הזהות של העובד ולצרף הצהרה חתומה על ידי העובד, שבה העובד מאשר את הגשת התביעה באמצעות המעסיק ואת כל פרטיה.

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)

לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באמצעות האינטרנט יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • כל המסמכים הרפואיים הקשורים בפגיעה, כגון: דו"ח מד"א, דו"ח מיון, "תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה".
  • במקרה של תאונת דרכים – דו"ח משטרה וצילום תעודת ביטוח.
  • טופס הפניה לטיפול רפואי במחלקת תאונות עבודה: לעובד שכיר - בל/250 , לעובד עצמאי - בל/283 .
  • טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופת החולים, יש להדפיס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך או בפקס).
  • שכיר – אישור של המעסיק חתום בחתימה וחותמת או תלושי שכר לשלושת החודשים שקדמו לפגיעה ותלוש שכר לחודש הפגיעה.
  • עצמאי – במקרה של פגיעה מחוץ לעסק, יש לצרף אישור מהגורם עבורו ביצעת את העבודה.
  • אפוטרופוס – צו אפוטרופסות.
  • בא כח – יש לצרף יפוי-כח וכתב ויתור סודיות רפואית חתומים על ידי המיוצג.
  • מתנדב –טופס הפניה למתנדב מהגוף המוסמך להפנות להתנדבות או כרטיס מתנדב.

לידיעתך, יש להכין מראש את הטפסים כקבצים לפני מילוי הטופס על מנת שתוכל לטעון אותם במקום המתאים.

לתשומת לבך, כדי שהתביעה תשוגר עליך לצרף לפחות מסמך רפואי אחד.

  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15 MB
  • סוגי קבצים שאפשר לצרף: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.

אם יש לך כמה קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על "גמלת דמי פגיעה", "נכות מעבודה"

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"


מוקד תמיכה טכנית על אופן מילוי הטופס בטלפון 02-6664646 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 - 17:00).

מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 – 17:00).

- +
לתשומת ליבך, יש למלא תאריך הנפקת תעודת זהות של הנפגע בעת השליחה.
פרטי מקום העבודה- כוחות הבטחון

יש לצרף העתק ממכתב הדחייה בחלק הצהרות ושליחה.
1 פרטי התובע
כתובת (הרשומה במשרד הפנים)
פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
יש לצרף אישור זכאות לפטור ממס הכנסה ערב הפגיעה.
פרטי מגיש התביעה
הפגיעה אירעה בדרך לעבודה
היכן אירעה הפגיעה:
הפגיעה אירעה מחוץ למפעל/ לעסק, תוך כדי עבודה
הפגיעה אירעה בדרך לביתי
עד
מחק עד

מחלת מקצוע
מסירת הודעה למעסיק על הפגיעה
4 פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הרופאים המטפלים
פרטי הרופאים המטפלים
רופא
מחק רופא

פרטים על תאונה בנזיקין
5 פרטים על תאונת דרכים
פרטים על תאונת דרכים
פרטי הנהג
נוסע נוסף ברכב
מחק נוסע נוסף ברכב

6 פרטים על תאונה בנזיקין
- +
2
פרטי מקום ההתנדבות העבודה בו נפגעתי:
עצמאי שכיר חבר קיבוץ/ מושב שיתופי מתנדב הכשרה מקצועית
שכיר/ חבר קיבוץ/ מתנדב/ הכשרה מקצועית:
שים לב, עליך לחתום על ההצהרה בהמשך בלשונית "הצהרות ושליחה"
שים לב, עליך לחתום על ההצהרה בהמשך בלשונית "הצהרות ושליחה"
עצמאי:
במקרה של פגיעה מחוץ לעסק – יש לצרף אישור על העבודה שאותה ביצעת/היית אמור לבצע
7
פרטים על עבודה בחודש הפגיעה ובשלושת החודשים שקדמו לה
נא לצרף אישורים או תלושי שכר לשלשת החודשים הנ"ל
פרטים על עבודה לאחר הפגיעה
שורה
מחק שורה

2א' פרטי מקום העבודה – כוחות הביטחון

3 פרטי הפגיעה/ מחלת מקצוע
הפגיעה אירעה בדרך לעבודה
היכן אירעה הפגיעה:
הפגיעה אירעה מחוץ למפעל/ לעסק, תוך כדי עבודה
הפגיעה אירעה בדרך לביתי
עד
מחק עד

מחלת מקצוע
מסירת הודעה למעסיק על הפגיעה
4 פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הרופאים המטפלים
פרטי הרופאים המטפלים
רופא
מחק רופא

פרטים על תאונה בנזיקין
5 פרטים על תאונת דרכים
פרטים על תאונת דרכים
פרטי הנהג
נוסע נוסף ברכב
מחק נוסע נוסף ברכב

6 פרטים על תאונה בנזיקין
7
פרטים על עבודה בחודש הפגיעה ובשלושת החודשים שקדמו לה
נא לצרף אישורים או תלושי שכר לשלשת החודשים הנ"ל
פרטים על עבודה לאחר הפגיעה
שורה
מחק שורה

8 הצהרה למילוי ע"י בעל השליטה או קרוב משפחה לבעל שליטה או לבעל מניות בחברה בלבד
*
*
*
9 פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
10
11 הצהרת התובע

  • אני החתום מטה תובע דמי פגיעה , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
פרטי מגיש התביעה
- +
12 פרטים על פגיעה מחוץ לעסק/ מפעל
מחק

13 פרטי שכר ב-4 החודשים שקדמו להפסקת העבודה
תקופת היעדרות
מחק שורה


לתשומת לבך יש לפרט את כל רכיבי השכר והתוספות ששולמו ב 4 החודשים שקדמו להפסקת העבודה
חודש ושנת עבודה (כולל חודש הפסקת עבודה)
תוספת חד פעמית, מענק או הפרשים שנכללו בשכר ברוטו
תקופת היעדרות
מחק שורה

14 פרטים על תשלום דמי מחלה על ידי המעסיק/ קרן דמי מחלה
15 הצהרת מעסיק
16 פרטים משלימים למעסיק מורשה מאושר
- +

אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

  1. הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
  2. טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  3. שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
  4. שים לב, בשלב שליחת הטופס יש להצטייד בתאריך הנפקת תעודה הזהות כדי לזהותך במערכת המוסד לביטוח לאומי

סיימת למלא את הטופס.

  1. הדפס את הטופס וחתום.
  2. צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

  • אישור על טיפול רפואי ראשון עקב הפגיעה
  • כתב ויתור סודיות רפואית
  • למתנדב - טופס הפניה מהגוף המוסמך או תעודת מתנדב או כרטיס מתנדב
  • לעצמאי – אישור על עבודה שביצעתי במקרה שהפגיעה אירעה מחוץ לעסק
  • דוח משטרה
  • תעודת ביטוח של הרכב
  • רישיון רכב של המונית
  • העתק מהסכם שכירות זכות ציבורית
  • הסכם בעלות ליסינג/ חברת השכרה
  • העתק מטופס ההודעה לחברת הביטוח
  • תמונות ממקום המפגע
  • אישור זכאות לפטור ממס הכנסה
  • אישור מעסיק או תלושי שכר לארבעת החודשים לפני הפגיעה כולל חודש הפגיעה
  • תלושי שכר לשלושת החודשים לפני הפגיעה
  • הוכחת תשלום במקרה של קרבה לבעל שליטה או לבעל מניות
  • הצהרת התובע חתומה
  • ייפוי כח/ צו אפוטרופסות/ פסק דין

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

.לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות".

( יש להדפיס את הטופס מתוך תוכנת ה-acrobat reader )

ב ה צ ל ח ה !

- +
הצהרת התובע
  • אני החתום מטה תובע דמי פגיעה , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.

יש להדפיס את הצהרת התובע (הנפגע) להחתים את העובד ולצרף את המסמך לטופס

*
*
*
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע. טופס ויתור סודיות רפואית להורדה

במידה ויש יותר ממעסיק אחד יש לצרף טופס עבור כל מעסיק. טופס מעסיק להורדה

אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

מסמכים רפואיים
מחק שורה מטבלת צרופות
הוסף צרופה
אישורים כלליים
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
אישורים על הכנסות
מחק שורה מטבלת צרופות
הוסף צרופה
מחק שורה מטבלת צרופות
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מחק שורה מטבלת צרופות אחרות
הוסף צרופה

מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.