מילוי ושליחת תביעה לבדיקה מחדש בגין החמרה לביטוח לאומי באופן מקוון:
תידרש למלא את תאריך הנפקת תעודת הזהות של התובע.
תובע נכבד, החלטה בבדיקה מחדש בגין החמרה נקבעת על ידי "הערכת תלות". בהערכה נבדקת מידת התלות של התובע בעזרת הזולת בפעולות היום יום ומידת הצורך בהשגחה.
הערכת התלות תתאפשר במספר דרכים:
- הערכת תלות בבית התובע המבוצעת על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי. אם קיימת ירידה קוגניטיבית על בן משפחה או אפוטרופוס להיות נוכח בביקור.
- הערכת מידת תלות שתקבע על סמך המידע שנמסר במידע הרפואי. ראה נספח א'.
- הערכת תלות לבני 90 ומעלה שתבוצע על ידי רופא מומחה בגריאטריה ללא עלות במסגרת עבודתו במוסד רפואי ציבורי. לא ניתן לבצע את הערכת התלות במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים או במסגרת פרטית לרבות שר"פ.ראה נספח ב' .
לידיעתך שינוי ברמת הזכאות יחול רק כאשר על פי תוצאות הערכת התלות קיימת עדות להחמרה (יותר יחידות טיפול). אם על פי תוצאות הבדיקה קיימת הטבה לא יחול כל שינוי ברמת הגמלה.
למי שזכאי לגמלת סיעוד ברמה ראשונה
לידיעתך אם תמצא זכאי לרמת זכאות גבוהה יותר (מרמה 2 והלאה) לא תוכל לקבל את מלוא הגמלה בכסף. ברמות 2 עד 6 ניתן לקבל גמלה כספית בשווי של עד 1/3 הגמלה או שווי של עד 4 יחידות בכסף. קבלת עד 1/3 הגמלה בכסף מותנית באישור וביקור עובד סוציאלי בביתך.
אם יש לך כמה קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
לתשומת ליבך:
- נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB
- לא לצרף קובץ מוגן בסיסמא
- לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi
לידיעתך,
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על גמלת סיעוד.
וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות"
תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"
|
שפה
מחק שפה |
|
מתגורר
מחק מתגורר אין צורך למלא את פרטי בן/בת הזוג עמו את/אתה מתגורר/מתגוררת |
כדי לתאם ביקור עם גורם אחר יש לצרף לתביעה בקשה שתכלול נימוקים ותיאור מפורט של הקשר עם התובע.
|
מתגורר
מחק מתגורר אין צורך למלא את פרטי בן/בת הזוג עמו את/אתה מתגורר/מתגוררת |
- אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים בבקשה לבדיקה מחדש שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
- ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
- ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
- כמו כן אני מתחיב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים.
- ידוע לי כי המוסד רשאי להחליט על שיעור הזכאות, השארת שיעור הזכאות בעינה, הפחתה בשיעור הזכאות או שלילת הזכאות. הכול בהתאם לתוצאות ההערכה התפקודית.
- אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
- ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן תגמול לפי חוק זה או להגדלתו על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
- ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לתגמול או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
- אני מסכים שהבנק אליו יופקד התגמול, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
ניתן לצרף טופס אישור הערכה תפקודית של רופא מומחה בגריאטריה. קישור למסמך
לתשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB
לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG,PNG
לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא
מסמך אחד חובה לפחות
|
מחק שורה מטבלה |
|
מחק שורה מטבלה |
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.