
מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה
לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן
לתשומת לבכם,
- מילוי הטופס באופן מקוון אפשרי רק לאחר הלידה:
- כל תביעה של גמלת הורות כגון, תביעה עם תאריך לידה עתידי, אימוץ, אומנה ופונדקאות – ניתן לשגר באמצעות שירות שליחת מסמכים
- עובדת שכירה שמעסיקה הצטרף להסדר תשלום דמי לידה באופן אוטומטי.
- עובדת עצמאית המשלמת דמי ביטוח.
- מי שקיבלה גמלה לשמירת היריון עד הלידה
- מי ששולמו לה דמי אבטלה עד שבוע לפני הלידה.
עובדת שכירה אצל כמה מעסיקים, שחלקם בהסדר האוטומטי -אין באפשרותה להגיש את התביעה באופן מקוון לגבי המעסיקים שאינם בהסדר (עליה להגיש תביעה בדואר, בפקס או בסניף).
וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות".
תוכלי גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו".
באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים המפורטות:
- מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.
שימי לב, אל טופס התביעה יש לצרף אישורים ומסמכים, כגון אישור מעסיק, תלושי שכר. נא הכיני אותם כקבצים לפני מילוי הטופס, כדי שתוכלי לטעון אותם במקום המתאים. ניתן לצרף לטופס מסמכים בגודל כולל של עד 20 MB.
לתשומת ליבך, במידה ואת מצרפת קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא. - מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)
מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00).
לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)
X_______________________
שורה 1
שימי לב, עלייך לחתום על ההצהרה בהמשך. |
- להכין מראש ולסרוק את כל המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה.
- נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB.
- לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן וברזולוציה של עד 300 DPI.
- לטעון את המסמכים הסרוקים ולצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
- לשגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.
- אישור המעסיק מלא וחתום . להדפסת הטופס למילוי המעסיק לחצי כאן
- תלושי שכר – רק אם לא צברת תקופת עבודה של 10 חודשים לפחות אצל המעסיק האחרון, עלייך לצרף 10 תלושי שכר מתוך 14 חודשים אחרונים או 15 תלושי שכר מתוך 22 חודשים אחרונים.
חובה לצרף את החלק שממלא המעסיק.
אם יש יותר ממעסיק אחד יש להדפיס טופס עבור כל מעסיק.
לאחר שליחת טופס התביעה עם המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדוא"ל שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה, ובנוסף העתק מהתביעה ששוגרה על כל מסמכיה.
- יש להדפיס את הטופס ולחתום.
- להעביר למעסיק למילוי השדות המיועדים לו ולחתימתו – חלק זה בטופס מוגדר כסעיפי חובה לפני העברת הטופס.
- לצרף את המסמכים הנדרשים ולהעביר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.
אם יש יותר ממעסיק אחד, יש לצלם את החלק של המעסיק בטופס המודפס עבור כל אחד מהמעסיקים, ולהעביר לכל אחד מהמעסיקים למלא את חלקו.
- אישור מבית חולים - יש לצרף רק במקרה של לידה בחו"ל.
- תלושי שכר - לא חובה. ייתכן ותלושי השכר יידרשו ממך על ידי פקיד התביעות.
- באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכלי למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות" .
( יש להדפיס את הטופס מתוך תוכנת ה-acrobat reader )
אני החתומה מטה תובעת גמלת דמי לידה ומצהירה בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייבת להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, ע"י פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
אני מסכימה כי המוסד יפנה לבנק אליו תופקד הגמלה, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל.
לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
אני מסכימה שהבנק אליו תופקד הגמלה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
לידיעתך, לצורך הטיפול בתביעה אנו נפנה למעסיקייך לפי הצורך, לקבלת נתוני הכנסותייך משכר. אם את מסרבת לכך עלייך לסמן את ההצהרה הבאה:
שורה 1 |
שורה 1
מחק שורה מטבלת קבצים
|