הנחיות להדפסת טופס מקוון

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור כפתור הדפסה הדפס הנמצא בסרגל הכלים של הטופס. סרגל הכלים סרגל הכלים
אנא נסו שנית.

תביעה לתשלום דמי לידה ליולדת

סמוכין: 964113

שליחת הטופס עלולה להתעכב בהתאם למהירות הגלישה באינטרנט ובגודל הקבצים שצורפו.

יש להמתין לקבלת הודעה הכוללת את פרטי הטיפול בטופס

לאחר שליחת הטופס, תקבלי הודעה בתיבת הדואר האלקטרוני שציינת:

תוכלי להדפיס את הטופס במידת הצורך.

אנא ודאי שתיבת הדואר האלקטרוני תקינה.

לתשומת לבך, יש להשאיר את הדפדפן פתוח עד להשלמת תהליך השליחה.

אם תסגרי את החלון לפני סיום התהליך, התביעה לא תיקלט ולא תטופל.

לשליחת הטופס, אנא לחצי "אישור".

לביטול, או להכנסת שינויים , אנא לחצי "ביטול".


מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל  ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה

לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן

- +
הגשת בקשה לדמי לידה בטופס מקוון

לתשומת לבכם,

  • מילוי הטופס באופן מקוון אפשרי רק לאחר הלידה:
  • כל תביעה של גמלת הורות כגון, תביעה עם תאריך לידה עתידי, אימוץ, אומנה ופונדקאות – ניתן לשגר באמצעות שירות שליחת מסמכים
במקרים הבאים דמי הלידה משולמים באופן אוטומטי, ואין צורך להגיש תביעה:
  • עובדת שכירה שמעסיקה הצטרף להסדר תשלום דמי לידה באופן אוטומטי.
  • עובדת עצמאית המשלמת דמי ביטוח.
  • מי שקיבלה גמלה לשמירת היריון עד הלידה
  • מי ששולמו לה דמי אבטלה עד שבוע לפני הלידה.
הערה: הורים מאמצים, הורים מיועדים(פונדקאות) -אין באפשרותם להגיש את התביעה באופן מקוון
עובדת שכירה אצל כמה מעסיקים, שחלקם בהסדר האוטומטי -אין באפשרותה להגיש את התביעה באופן מקוון לגבי המעסיקים שאינם בהסדר (עליה להגיש תביעה בדואר, בפקס או בסניף).

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכלי למצוא מידע מקיף על "דמי לידה",
וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות".
תוכלי גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו".

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים המפורטות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.
    שימי לב, אל טופס התביעה יש לצרף אישורים ומסמכים, כגון אישור מעסיק, תלושי שכר. נא הכיני אותם כקבצים לפני מילוי הטופס, כדי שתוכלי לטעון אותם במקום המתאים. ניתן לצרף לטופס מסמכים בגודל כולל של עד 20 MB.
    לתשומת ליבך, במידה ואת מצרפת קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)

מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00).

לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)

- +
1 פרטי התובעת
- +

?
?

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

כתובת (הרשומה במשרד הפנים)
פרטי חשבון הבנק של התובעת
2 שינוי בפרטי חשבון הבנק של התובע
יש לציין את כל ספרות מספר החשבון ללא סימן ה-/
3 פרטי הלידה- יש לצרף אישור מקורי מביה"ח
פרטי הלידה
4 אישור רפואי- למילוי ע"י רופא נשים לתובעת שטרם ילדה
חתימה וחותמת הרופא ?
X_______________________
- +
5
פרטים על מקום העבודה האחרון
- +

שימי לב, עלייך לחתום על ההצהרה בהמשך.
במידה ועבדת אצל יותר ממעסיק אחד בשנה האחרונה צייני שמות מעסיקים:
שורה 1
שימי לב, עלייך לחתום על ההצהרה בהמשך.
שימי לב, עלייך לחתום על ההצהרה בהמשך.
6 אם לא עבדת ברציפות בשנה האחרונה, מלאי חלק זה לגבי השנתיים האחרונות וצרפי אישורים מתאימים
10 חודשים מתוך 14 החודשים שלפני יום קובע או 15 חודשים מתוך 22 החודשים שלפני יום קובע. ?
- +
אופן הגשת הבקשה
  1. להכין מראש ולסרוק את כל המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה.
  2. נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB.
  3. לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן וברזולוציה של עד 300 DPI.
  4. לטעון את המסמכים הסרוקים ולצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  5. לשגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.

מדריך לצמצום נפח קובץ

  • אישור המעסיק מלא וחתום . להדפסת הטופס למילוי המעסיק לחצי כאן
  • תלושי שכר – רק אם לא צברת תקופת עבודה של 10 חודשים לפחות אצל המעסיק האחרון, עלייך לצרף 10 תלושי שכר מתוך 14 חודשים אחרונים או 15 תלושי שכר מתוך 22 חודשים אחרונים.

חובה לצרף את החלק שממלא המעסיק.

אם יש יותר ממעסיק אחד יש להדפיס טופס עבור כל מעסיק.

לאחר שליחת טופס התביעה עם המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדוא"ל שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה, ובנוסף העתק מהתביעה ששוגרה על כל מסמכיה.

  1. יש להדפיס את הטופס ולחתום.
  2. להעביר למעסיק למילוי השדות המיועדים לו ולחתימתו – חלק זה בטופס מוגדר כסעיפי חובה לפני העברת הטופס.
  3. לצרף את המסמכים הנדרשים ולהעביר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

אם יש יותר ממעסיק אחד, יש לצלם את החלק של המעסיק בטופס המודפס עבור כל אחד מהמעסיקים, ולהעביר לכל אחד מהמעסיקים למלא את חלקו.

  • אישור מבית חולים - יש לצרף רק במקרה של לידה בחו"ל.
  • תלושי שכר - לא חובה. ייתכן ותלושי השכר יידרשו ממך על ידי פקיד התביעות.
  • באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכלי למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות" .

( יש להדפיס את הטופס מתוך תוכנת ה-acrobat reader )

7 הצהרת התובעת
- +
הצהרת התובעת

אני החתומה מטה תובעת גמלת דמי לידה ומצהירה בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.

ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.

ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייבת להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, ע"י פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.

אני מסכימה כי המוסד יפנה לבנק אליו תופקד הגמלה, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל.

לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.

אני מסכימה שהבנק אליו תופקד הגמלה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.

הצהרה למילוי ע"י בעל השליטה או קרוב משפחה לבעל שליטה או לבעל מניות בחברה בלבד
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
שורה 1
הוסף צרופה
שורה 1
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד