1 פרטי התובע
יש לצרף צו מבית משפט בחלק המיועד לכך
יש לצרף אישור רפואי על מצבו של התובע בחלק המיועד לכך
מצב משפחתי ראשון : רווק
מען למכתבים
2 פרטי הילדים עד גיל 24 – עליך למלא סעיף זה על מנת שנוכל לבחון זכאותך לתוספת גמלה בעבור ילדיך
ילד/ה
מחק ילד/ה
3 פרטי הכנסות לאחר גיל פרישה (גיל פרישה הוא הגיל שבו אתה זכאי לקצבת אזרח ותיק)
4 אישור מעביד אחרון - עובד שכיר ( יש למלא אם הועסקת ב-18 החודשים האחרונים )
אני מאשר כי:



תאריך______________ שם החותם _______________ חתימה וחותמת המעביד______________
5 עבודה ועיסוק לאחר גיל פרישה
6 תקופת עבודה ועיסוק לנשים
תקופת עבודה ועיסוק
מחק
לידיעתך: פירוט תק' העיסוק שלך קיים בביטוח הלאומי ואת יכולה לקבל אותו באמצעות המוקד הטלפוני * - 6050
7 פרטים על שהות בחו"ל
יש לציין רק תקופות העולות על 5 שנים 18 מגיל או מיום העלייה
תקופה
מחק תקופה
8 פרטי בן / בת זוג ( לרבות ידוע/ה בציבור )
כתובת בן/בת זוג- למלא רק אם הכתובת שונה מכתובתך
9 הכנסות בן / בת זוג
10 חבר קיבוץ או מושב שיתופי
11 פרטי חשבון בנק
הודעה- אני מבקש שהקצבה תשולם לי בחשבון:
12 הצהרה
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
אני/ו מסכים/ים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר
ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום
אני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים
אני מתחייב להודיע על כל יציאה לחו"ל לתקופה העולה על שלושה חודשים
13 פרטי החותם על התביעה שאינו התובע

*יחס קרבה*__________________

** הסיבה שבגינה הגיש תביעה **__________________

אם אתה אפוטרופוס - יש לצרף צו מבית משפט
אם אינך אפוטרופוס - עלייך להמציא אישור רפואי על מצבו של התובע
תביעה להשלמת הכנסה
1 פרטי בן/בת הזוג
2 פרטים על הון של התובע/ת ושל בן/בת הזוג
פרטים על הון של התובע
פרטים על הון של בן/בת זוג
3 פרטים על נכסי התובע/ת ושל בן/בת הזוג
רכב
נכס
מחק נכס
4 פרטים אחרים
5 אמצעי קיום
6 הצהרה
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
אני/ו מסכים/ים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר
ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום
אני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים
אני מתחייב להודיע על כל יציאה לחו"ל לתקופה העולה על שלושה חודשים
- +
הנחיות למילוי הטופס

הטופס מיועד לתושבי ישראל שהגיעו לגיל הפרישה , ומבקשים לקבל קצבת אזרח ותיק מהביטוח הלאומי. כמו כן קיימת אפשרות למלא טופס תביעה להשלמת הכנסה למי שמעוניין שתיבחן זכאותו להשלמת הכנסה כתוספת לקצבת אזרח ותיק.

על מנת שנוכל לטפל בתביעתך, אנא צרף לבקשה זו:
• עובד שכיר - תלוש שכר אחרון,
• עובד עצמאי - הצהרה על הכנסותיו
• שכיר שהפסיק או צמצם את היקף עבודתו, יצרף על כך אישור מעסיק
• אישורים על הכנסה מהשכרת נכס (חוזה שכירות) ועל הכנסות מריבית או דיווידנד (אם יש).
• בתביעה להשלמת הכנסה – חובה לצרף לטופס דפי חשבון עובר ושב מהבנק של 3 החודשים האחרונים, ריכוז יתרות מהבנק ואישורי הכנסות כנדרש.

אפיון הקבצים המצורפים:

ניתן לצרף לטופס קבצים בגודל כולל של עד 20MB

סוגי קבצים שניתן לצרף:
PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על "קצבת אזרח ותיק" ,

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות",

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו",


תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים): 02-6664646 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00)

לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)

- +

לתשומת לבך, גמלת להשלמת הכנסה מושפעת ישירות מסכום הכנסותיך. מומלץ להשתמש במחשבון לבדיקת זכאות להשלמת הכנסה.
קישור למחשבון
במידה ואתה מעוניין להגיש תביעה לקצבת אזרח ותיק – יש לשנות את הבחירה בשאלה "אני מבקש לתבוע" המופיעה למעלה.

פרטי התובע

לתשומת ליבך לאחר מילוי תאריך הנפקת תעודת זהות תתבצע בדיקה ולאחר מכן תוכל להמשיך במילוי הטופס.

יש לצרף צו מבית משפט בחלק המיועד לכך
יש לצרף אישור רפואי על מצבו של התובע בחלק המיועד לכך
?

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

מצב משפחתי נוכחי
מצב משפחתי ראשון : רווק
עליך להדפיס טופס אישור הקיבוץ על עבודה, שכר והכנסות נוספות (בל/485), למלא ולצרף לטופס התביעה קישור לטופס ב.ל 485
פרטי בן\בת זוג
כתובת בן/ת הזוג – (למלא רק אם הכתובת שונה מכתובתך)
פרטי הילדים
ילד/ה
מחק ילד/ה
שהות בחו"ל
התקופה
תקופה
מחק תקופה
פרטי חשבון הבנק של התובע
פרטי מגיש התביעה במקרה שאינו התובע
יש לצרף צו מבית משפט
עלייך להמציא אישור רפואי על מצבו של התובע
- +
פרטי הכנסות
עבודה ועיסוק לאחר גיל פרישה
תקופת עבודה ועיסוק
יש למלא תקופות עבודה ועיסוק החל מגיל 18 ועד למועד הגשת התביעה, ובפרט השנתיים האחרונות
יש למלא תקופות עבודה ועיסוק רק מהשנתיים האחרונות
תקופות עיסוק (כל תקופת עיסוק עשויה להגדיל את קצבתך)
תקופת עבודה ועיסוק
מחק
פרטי הכנסות בן\בת הזוג
- +
פרטים על הון של התובע
פרטים על הון של בן/בת זוג
פרטים על נכסים שהיו בבעלות התובע או בן/בת הזוג ב-5 שנים האחרונות
פרטים על נכסים שהיו בבעלות התובע ב-5 שנים האחרונות
רכב
נכסים
נכס
מחק נכס
פרטים נוספים
- +
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
אני/ו מסכים/ים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר
ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום
אני מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים
אני מתחייב להודיע על כל יציאה לחו"ל לתקופה העולה על שלושה חודשים
הוספת מסמכים ואישורים לטופס

לתשומת ליבך:

ניתן לצרף לטופס קבצים בגודל כולל של עד 20MB

סוגי קבצים שניתן לצרף:
PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG
לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi 
במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

מסמכים כללים
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
קישור למסמך ב.ל 485
הוסף צרופה
אישורים על הכנסות
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה