לכבוד: אגף היתרים – ענף סיעוד אגריפס 42, בניין כי"ח, קומה 5, ירושלים מספר פקס: 02-6294426
א.ג.נ,
אני, החתום מטה , מספר זהות מודיע כלהלן:
א.
בהמשך להודעתי אצלכם להקפאת ההיתר שניתן לי להעסיק עובד זר בסיעוד, אבקש לבטל את הקפאת ההיתר האמור על מנת שאוכל להעסיק עובד זר.
ב.
ידוע לי כי מידע על הודעתי זו יועבר למוסד לביטוח לאומי, ולא אהיה זכאי לתוספת גמלת סיעוד לפי חוק הביטוח הלאומי.
ג.
ידוע לי כי הודעתי זו תיכנס לתוקף מיום קבלת אישור הממונה בכתב.
ד.
ידוע לי כי ביטול הקפאת ההיתר אפשרי רק אם ההיתר המקורי שניתן לי עדיין בתוקף. אם פג תוקף ההיתר, אקבל הודעה מהממונה כי עלי לבקש להאריך את תוקף ההיתר בהתאם לנהלים הרגילים של אגף ההיתרים ענף הסיעוד.
ה.
הנני מאשר כי המטופל אינו מתגורר במוסד סיעודי (בית אבות, מרכז שיקום או בית חולים, מלבד דיור מוגן או אשפוז יום).
תאריך:
______________________
חתימת בעל ההיתר או קרוב משפחה מדרגה ראשונה
להדפסת הטופס לחץ כאן
לתשומת לב ממלא הטופס: יש להדפיס את הטפסים שימולאו, לחתום בחתימה מקורית ולשלוח אלינו בדואר.
מילוי משוב
מה דעתך על תהליך מילוי הטופס?
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתיחס לשני המינים כאחד.
אגף היתרים - ענף סיעוד רח' אגריפס 24, קומה 5, בניין כי"ח, ירושלים. טלפון לבירורים: *3450 , מספר פקס: 02-6294426