הנחיות להדפסת טופס מקוון

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור כפתור הדפסה הדפס הנמצא בסרגל הכלים של הטופס. סרגל הכלים סרגל הכלים
אנא נסו שנית.

תביעה לנכות מעבודה

סמוכין: 92249
תאריך:
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • מרכז שירות ומידע טלפוני

    מוקד ארצי של המוסד לביטוח לאומי *6050 או 04-8812345

    ימים א-ה בין השעות 08:00 - 17:00

  • תמיכה טכנית
  • בבעיות ותקלות בעת שליחת הטופס, ניתן לקבל סיוע בתפעול הטופס, בטלפון 02-6664646

    ימים א-ה בין השעות 08:00 - 17:00

  • הנחיות למילוי הטופס
  • טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.

    מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.

    בסיום המילוי נדרש ללחוץ על כפתור "שלח" לצורך הגשת הבקשה.

    * שדה חובה מסומן בכוכבית

    • :

      : 7/8/2020

    • גרסת טופס AGForms 1.1.1

שליחת הטופס עלולה להתעכב בהתאם למהירות הגלישה באינטרנט ובגודל הקבצים שצורפו.

יש להמתין לקבלת הודעה הכוללת את פרטי הטיפול בטופס

לאחר שליחת הטופס, תקבל הודעה בתיבת הדואר האלקטרוני שציינת:
אנא וודא שתיבת הדואר האלקטרוני תקינה.
תוכל להדפיס את הטופס במידת הצורך.

לתשומת לבך, יש להשאיר את הדפדפן פתוח עד להשלמת תהליך השליחה.
אם תסגור את החלון לפני סיום התהליך, התביעה לא תיקלט ולא תטופל.

לשליחת הטופס, אנא לחץ "אישור".
לביטול, או להכנסת שינויים , אנא לחץ "ביטול".
- +
תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה ולתשלום גמלת נכות מעבודה בטופס מקוון

הטופס מיועד למילוי על ידי תושבי ישראל שהגישו תביעה לדמי פגיעה.

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)

אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באמצעות האינטרנט יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • חומר רפואי הרלבנטי לפגיעתך ושטרם נמסר במסגרת הטיפול בתביעתך לדמי פגיעה
  • טופס ויתור על סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישת שירותי הבריאות, יש להדפיס את הטופס, למלא אותו, לחתום עליו ולצרף אותו לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך או בפקס). להדפסת טופס ויתור סודיות רפואית לחץ כאן

אופן צירוף הקבצים (מסמכים ואישורים):

  • יש להכין מראש את הטפסים כקבצים לפני מילוי הטופס על מנת שתוכל לטעון אותם במקום המתאים.
  • כדי שהתביעה תשוגר עליך לצרף טופס ויתור סודיות
  • אם אתה מצרף כמה קבצים, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
  • גודל מקסימלי לקובץ בודד 800KB
  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
  • סוגי קבצים שניתן לצרף: ,PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG
  • לצמצום נפחים, הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה עד 300 dpi
  • במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.

מדריך לצמצום נפח קובץ

חשוב שתדע:

  • חזרתך לעבודה אינה מונעת את קבלת הגמלה
  • זימונך לוועדה רפואית יתאפשר, רק לאחר שתמציא מסמכים רפואיים על כל המגבלות, שעבורן הגשת את התביעה
  • על פי החוק, לא תשולם גמלה לתקופה העולה על 12 חודשים לפני יום הגשת התביעה.

למידע נוסף ולהתקשרות:

הביטוח הלאומי מעמיד לרשות תושבי הצפון והדרום ייעוץ והכנה לוועדות הרפואיות ב"מרכז יד מכוונת"

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על גמלת נכות מעבודה

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"


מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים): 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00)

לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)

- +
פרטי התובע
1 פרטי התובע

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

סיוע בהגשת התביעה
אני מאשר/ת קבלת מסרונים לנייד (SMS)   כן לא
אני מאשר/ת קבלת מכתבים בדואר אלקטרוני   כן לא
2 פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת לבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מוגשת התביעה/ אפוטרופוס.
יש לציין את כל ספרות מספר החשבון ללא סימן ה-/
3 פרטי מגיש התביעה במקרה שאינו התובע
אני מאשר/ת קבלת מסרונים לנייד (SMS)   כן לא
אני מאשר/ת קבלת מכתבים בדואר אלקטרוני   כן לא
- +
4 פרטי הפגיעה
פרטי מקום העבודה- כוחות הבטחון

יש לצרף העתק ממכתב הדחייה בחלק הצהרות ושליחה.
פרטי מקום העבודה בעת הפגיעה:
פרטי מקום העבודה- כוחות הביטחון:
אם הוגשה על ידך תביעה ונדחתה, נא צרף העתק ממכתב הדחיה
5 פרטי הרופאים המטפלים לאחר הגשת התביעה לדמי פגיעה
שורה
6 המגבלות שיש לך עקב הפגיעה שבגינן מוגשת התביעה
המגבלות שיש לי עקב הפגיעה שבגינן מוגשת התביעה
שורה
פרטים על תשלומים וייצוג
- +
7 פרטים על עבודה לאחר הפגיעה
8 פרטים על תשלומים וייצוג
9 סיוע בהגשת התביעה
- +
אופן הגשת הבקשה

אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

  1. הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
  2. טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  3. שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
  4. לידיעתך, הטיפול בבקשה לאחר שליחתה, יתבצע בסניף

סיימת למלא את הטופס.

  • הדפס את הטופס וחתום.
  • צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.
    1. המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

      • כתב ויתור סודיות רפואית (לחץ כאן לטופס)
      • מסמכים רפואיים - חומר רפואי הרלבנטי לפגיעתך ושטרם נמסר במסגרת הטיפול בתביעתך לדמי פגיעה
      • יפוי כח
      • צו אפוטרופוס
      • פסק דין
      • כתב ויתור סודיות רפואית לעורך דין

      שים לב, חובה לצרף כתב ויתור סודיות ומסמך רפואי אחד לפחות.

      לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה.

      באתר האינטרנט של ביטוח לאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי התקשורת עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות".

      באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות" .

      לידיעתך, הטיפול בבקשה לאחר שליחתה, יתבצע בסניף

      ב ה צ ל ח ה !

      - +
      10
      הצהרת התובע

      אני החתום מטה תובע גמלת נכות מעבודה, ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.

      ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן גמלה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.

      ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.

      אני מסכים שהבנק אליו תופקד הגמלה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.

      אני נותן בזאת רשות לביטוח לאומי למסור לרשויות או למוסדות ציבוריים מידע בדבר זכאותי לצורך קבלת הטבות נלוות בקבועות בחוק ובתקנות.

      הוספת מסמכים ואישורים לטופס
      אישורים לבקשה

      יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע טופס ויתור סודיות רפואית להורדה

      לתשומת ליבך:

      • גודל מקסימלי לקובץ בודד 800kb
      • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB

      לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

      סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG,PNG

      סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG,PNG

      לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

      מסמכים כללים
      הוסף צרופה
      מסמכים רפואיים - חומר רפואי הרלבנטי לפגיעתך ושטרם נמסר במסגרת הטיפול בתביעתך לדמי פגיעה
      הוסף צרופה
      אישורים נוספים
      הוסף צרופה
      הוסף צרופה
      הוסף צרופה
      הוסף צרופה
      מסמכים נוספים
      הוסף צרופה