על מנת להגיש תביעה לנכות מעבודה יש להגיש תחילה תביעה לדמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה
הטופס מיועד למילוי על ידי תושבי ישראל שהגישו תביעה לדמי פגיעה.
באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:
- מילוי ושליחת הטופס לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
- מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)
אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באמצעות האינטרנט יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):
- חומר רפואי הרלבנטי לפגיעתך ושטרם נמסר במסגרת הטיפול בתביעתך לדמי פגיעה
- טופס ויתור על סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישת שירותי הבריאות, יש להדפיס את הטופס, למלא אותו, לחתום עליו ולצרף אותו לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך או בפקס). להדפסת טופס ויתור סודיות רפואית לחץ כאן
אופן צירוף הקבצים (מסמכים ואישורים):
- יש להכין מראש את הטפסים כקבצים לפני מילוי הטופס על מנת שתוכל לטעון אותם במקום המתאים.
- כדי שהתביעה תשוגר עליך לצרף טופס ויתור סודיות
- אם אתה מצרף כמה קבצים, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
- גודל מקסימלי לקובץ בודד 800KB
- נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
- סוגי קבצים שניתן לצרף: ,PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG
- לצמצום נפחים, הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה עד 300 dpi
- במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.
חשוב שתדע:
- חזרתך לעבודה אינה מונעת את קבלת הגמלה
- זימונך לוועדה רפואית יתאפשר, רק לאחר שתמציא מסמכים רפואיים על כל המגבלות, שעבורן הגשת את התביעה
- על פי החוק, לא תשולם גמלה לתקופה העולה על 12 חודשים לפני יום הגשת התביעה.
למידע נוסף ולהתקשרות:
הביטוח הלאומי מעמיד לרשות תושבי הצפון והדרום ייעוץ והכנה לוועדות הרפואיות ב"מרכז יד מכוונת"
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על גמלת נכות מעבודה
וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"
תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"
מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים): 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00)
לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)
יש לצרף העתק ממכתב הדחייה בחלק הצהרות ושליחה.
|
שורה
|
|
שורה
|
אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:
- הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
- טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
- שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
- לידיעתך, הטיפול בבקשה לאחר שליחתה, יתבצע בסניף
סיימת למלא את הטופס.
המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:
- כתב ויתור סודיות רפואית (לחץ כאן לטופס)
- מסמכים רפואיים - חומר רפואי הרלבנטי לפגיעתך ושטרם נמסר במסגרת הטיפול בתביעתך לדמי פגיעה
- יפוי כח
- צו אפוטרופוס
- פסק דין
- כתב ויתור סודיות רפואית לעורך דין
שים לב, חובה לצרף כתב ויתור סודיות ומסמך רפואי אחד לפחות.
לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה.
באתר האינטרנט של ביטוח לאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי התקשורת עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות".
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות" .
לידיעתך, הטיפול בבקשה לאחר שליחתה, יתבצע בסניף
ב ה צ ל ח ה !
אני החתום מטה תובע גמלת נכות מעבודה, ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן גמלה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
אני מסכים שהבנק אליו תופקד הגמלה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
לידיעתך, לצורך הטיפול בתביעה אנו נפנה למעסיקיך לפי הצורך, לקבלת נתוני הכנסותיך משכר. אם אתה מסרב לכך עליך לסמן את ההצהרה הבאה:
יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע טופס ויתור סודיות רפואית להורדה
לתשומת ליבך:
- גודל מקסימלי לקובץ בודד 800kb
- נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG,PNG
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG,PNG
לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא
|
|
|
|