1 פרטי הנפגע
2 פרטי מקום העבודה
פרטי מקום העבודה
3 פרטי התאונה
פרטי התאונה
תיאור הפגיעה
עדים
|
עד
מחק עד |
4 טיפול רפואי
פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הרופאים המטפלים
|
רופא
מחק רופא |
5 פרטים משלימים
פרטים על תאונת הדרכים
יש לצרף דוח משטרה במקום הייעודי
יש לצרף העתק מההודעה לחברת הביטוח
סיוע בהגשת התביעה
6 פירוט העיסוקים
פרטים על עבודה
פרטים על עבודה
שעות עבודה
|
שורה
מחק שורה |
7 פרטי חשבון הבנק של התובע
פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
8 הצהרה
הצהרת המבוטח
- אני מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה נכונים ומלאים.
- ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה, על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
- ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
- אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון, ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון.
- אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו, את פרטי השותפים ומיופי הכוח, במהלך תקופת הזכאות ולאחריה.
- אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
- אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק שאת פרטיו ציינתי בטופס, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
לצירוף קובץ - יש ללחוץ על שדה המסמך המתאים.
- ניתן לצרף רק קובצי תמונה (jpeg, jpg, tif, gif,png) וקבצים בפורמט pdf.
- ניתן לצרף קבצים בנפח כולל של עד 20MB.
- להחלפה או מחיקה של הקובץ המצורף יש לעמוד על סימן האטב וללחוץ על הלחצן השמאלי בעכבר.
- הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן וברזולוציה של עד 300 DPI, באחריותך לבדוק שהמסמך קריא.
- להקטנת קבצים ניתן לקרוא את המדריך לצמצום נפח קובץ.
- אין להעלות קבצים המוגנים באמצעות סיסמא. לתשומת ליבך: גם אם העלאת קובץ המוגן בסיסמא הצליחה, המערכת לא תוכל לקלוט את הקובץ.
מסמכים רפואיים נוספים
|
שורה
מחק שורה |
תלושי שכר
|
שורה
מחק שורה |
- +
תביעה לתשלום דמי תאונה - לתאונה שאינה מעבודה - טופס מקוון
הטופס מיועד למילוי על ידי תושב ישראל בן 18 ומעלה ועד גיל הפרישה אשר נפגע בתאונה בבית, בחופשה ובשעות הפנאי, ובגללה איבד את כושרו לתפקד.
לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:
תעודה רפואית ראשונה לנפגע בתאונה מלאה וחתומה על ידי הרופא המטפל
במידה ויש ברשותך מסמכים נוספים בקשר לתאונה ולטיפול הרפואי כגון: דו"ח מד"א , דו"ח מיון, סיכום מחלה מבית חולים או כל מסמך אחר המעיד על הנזק שנגרם לך כתוצאה מהתאונה יש לצרפם כצרופה.
במידה ויש ברשותך מסמכים נוספים בקשר לתאונה ולטיפול הרפואי כגון: דו"ח מד"א , דו"ח מיון, סיכום מחלה מבית חולים או כל מסמך אחר המעיד על הנזק שנגרם לך כתוצאה מהתאונה יש לצרפם כצרופה.
במידה והנך שכיר יש להמציא אישור מעסיק מלא וחתום בחתימה וחותמת המעסיק, ולצרף אותו כצרופה. קישור לקובץ
במידה ואת התביעה ממלא בא כח או אפוטרופוס יש לצרף צו אפוטרופסות או יפוי כוח כצרופה.
לתשומת לבך, יש להגיש את התביעה בתוך 90 יום מתאריך התאונה. המוסד יהיה רשאי לדחות תביעה שהוגשה באיחור.
כדי שניתן יהיה לטפל בתביעתך בהקדם באחריותך לדאוג לכך שהמסמכים יועברו במהירות האפשרית לסניף הקרוב למקום המגורים שלך, ללא קבלת המסמכים לא ניתן יהיה להמשיך את הטיפול בתביעתך.
ניתן להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:
- אינטרנט: יש למלא את הטופס המקוון ולבצע "שליחה"
- דואר, פקס, הגשה ידנית: יש למלא את הטופס המקוון, לבצע "הדפסה" בסיום התהליך, ולהגישו לביטוח הלאומי בדרך שבחרת.
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי ניתן למצוא מידע מקיף על "נפגעי תאונות"
וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"
ניתן לפנות אלינו גם באמצעות האתר במדור "פנו אלינו".
מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00).
לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות:
מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 – 17:00).
- +
פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
פרטי התאונה
תיאור הפגיעה
עדים
|
עד
מחק עד |
פרטים על תאונת הדרכים
יש לצרף דוח משטרה במקום הייעודי
יש לצרף העתק מההודעה לחברת הביטוח
סיוע בהגשת התביעה
- +
פרטי מקום העבודה
פרטים על עבודה
פרטים על עבודה
שעות עבודה
|
שורה
מחק שורה |
- +
פרטי הטיפול הרפואי
פרטי הרופאים המטפלים
|
רופא
מחק רופא |
- +
שליחה באינטרנט:
יש להכין מראש:
- את כל המסמכים שברצונך לצרף לתביעה, ולסרוק אותם.
- תאריך הנפקת תעודה הזהות כדי לזהותך במערכת המוסד לביטוח לאומי.
- את הקבצים הסרוקים יש לטעון לטופס התביעה במקום המיועד לכך.
- יש לבצע "שליחה" של התביעה בצירוף הקבצים הסרוקים המצורפים. התביעה נשלחת ישירות לביטוח הלאומי.
המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:
אם הנך שכיר – עליך לצרף כצרופה את אישור המעסיק -מלא וחתום בחתימה וחותמת המעסיק.
לחילופין, עליך להמציא:
- תלושי שכר לחודש הפגיעה ושלושת החודשים שקדמו לפגיעה.
- אישור המעסיק על תקופת העדרותך ממקום העבודה עקב הפגיעה, בציון מספר ימי המחלה שעמדו לרשותך עד למועד הפגיעה.
לתשומת לבך, ללא קבלת המסמכים הנדרשים, לא ניתן יהיה להמשיך את הטיפול בתביעתך. לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת הבקשה.
- הדפס את הטופס וחתום.
- צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.
המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:
- מכתב על הפסקת עבודה המציין את סיבת הפסקת העבודה (כגון פיטורין, התפטרות, יציאה לחל"ת, פנסיה וכד) ותאריך ההפסקה
- אישור המעסיק על תקופת העסקה ושכר להדפסת הטופס או תלושי שכר של 12 חודשים לפחות - בתוך 18 חודשי העבודה אחרונים שבהם מצוין מספר ימי העבודה.
לתשומת לבך, ללא קבלת המסמכים הנדרשים, לא ניתן יהיה להמשיך את הטיפול בתביעתך.
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות".
( יש להדפיס את הטופס מתוך תוכנת ה-acrobat reader )
ב ה צ ל ח ה !
- +
הצהרת המבוטח
- אני מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה נכונים ומלאים.
- ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה, על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
- ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
- אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון, ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון.
- אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו, את פרטי השותפים ומיופי הכוח, במהלך תקופת הזכאות ולאחריה.
- אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
- אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק שאת פרטיו ציינתי בטופס, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
לצירוף קובץ - יש ללחוץ על שדה המסמך המתאים.
- ניתן לצרף רק קובצי תמונה (jpeg, jpg, tif, gif,png) וקבצים בפורמט pdf.
- ניתן לצרף קבצים בנפח כולל של עד 20MB.
- להחלפה או מחיקה של הקובץ המצורף יש לעמוד על סימן האטב וללחוץ על הלחצן השמאלי בעכבר.
- הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן וברזולוציה של עד 300 DPI, באחריותך לבדוק שהמסמך קריא.
- להקטנת קבצים ניתן לקרוא את המדריך לצמצום נפח קובץ.
- אין להעלות קבצים המוגנים באמצעות סיסמא. לתשומת ליבך: גם אם העלאת קובץ המוגן בסיסמא הצליחה, המערכת לא תוכל לקלוט את הקובץ.
מסמכים רפואיים נוספים
|
שורה
מחק שורה |
תלושי שכר
|
שורה
מחק שורה |