- +
הנחיות למילוי הטופס

תובע נכבד, קביעת הזכאות לגמלת הסיעוד נקבעת על ידי "הערכת תלות" "מבחן הכנסות" ותנאים נוספים.
בהערכה נבדקת מידת התלות של התובע בעזרת הזולת בפעולות היום יום ומידת הצורך בהשגחה. הערכת התלות תתאפשר במספר דרכים:

  1. הערכת מידת התלות שתקבע על סמך המידע שנמסר במכתב הסיכום הרפואי עדכני חתום ע"י רופא מטפל, רופא מומחה או סיכומי אשפוז ומכתבים רלוונטיים נוספים. ניתן לצרף מידע רלוונטי שנמסר מגורמים מטפלים נוספים: אח המרפאה, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי וכיו"ב ראה הנחיות בנספח א' . יתכן ותערך שיחת טלפון להשלמת המידע.
  2. הערכת תלות בבית התובע המבוצעת על ידי מעריך מוסמך מטעם הביטוח הלאומי. המעריך יתאם מועד לביצוע ההערכה לאחר קבלת התביעה והמסמכים הרפואיים. אם קיימת ירידה קוגניטיבית אצל התובע על בן משפחה או אפוטרופוס להיות נוכח בבדיקה. במצב זה יש למלא את הפרטים בסעיף הרלוונטי.
  3. הערכת תלות לבני 90 ומעלה שתבוצע על ידי רופא מומחה בגריאטריה ללא עלות במסגרת עבודתו במוסד רפואי ציבורי. (למען הסר ספק, אין לבצע בדיקה במסגרת הביטוח המשלים (שב"ן) או במסגרת פרטית לרבות שר"פ בבית חולים. ראה נספח ב').
לצורך בדיקת העמידה שלך במבחן ההכנסות ובתנאים הנוספים נדרש:
  1. אישורי הכנסות שלך ושל בן/בת זוג מכל המקורות (למעט קצבאות ביטוח לאומי, אישורי ביטוח סיעודי פרטי ואישורי רנטה או כל קצבה לניצולי שואה ונרדפי הנאצים) לשלושה חודשים רצופים מתוך ארבעה חודשים שקדמו לחודש הגשת תביעה. אם הגשת תביעה בשנים עשר החודשים האחרונים, אין צורך להמציא מחדש אישורי הכנסות.
    עצמאי – נא בדוק עם מחלקת גבייה בסניף שההכנסות בביטוח לאומי הנן על בסיס שומה עדכנית אם היית עצמאי והפסקת את פעילותך, יש לוודא שהתיק בגביה נסגר על מנת לא לפגוע בך בעת ביצוע מבחן הכנסות לגמלת סיעוד. נא צרף דו"ח שומה עדכני.
    פנסיה מחו"ל – בעל הכנסה משכר דירה – נא צרף חוזה שכירות עדכני.
  2. יתכן וידרשו אישורי הכנסות של 12 החודשים האחרונים או טופס 106.
מידע נוסף

לא ניתן לקבל בו זמנית גמלת סיעוד וגמלה אחרת מטעם המדינה עבור שירותי סיעוד כגון קצבת שירותים מיוחדים.

באפשרותך לפנות לפקיד שומה במס הכנסה לשם בחינת זכאותך לפטור ממס הכנסה.

ניתן לעקוב אחר הטיפול בתביעתך באזור האישי של אתר המוסד לביטוח לאומי

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באופן מקוון.
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי באמצעות דואר, פקס, או בסניף.

אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באופן מקוון יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופות החולים. יש להדפיס את הטופס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה.
  • מכתב סיכום רפואי עדכני חתום על ידי רופא מומחה וסיכומי אשפוז אם קיימים. ניתן לצרף מידע רלוונטי שנמסר מגורמים מטפלים אחרים (אחות במרפאה וכולי). ראה נספח א' (קישור לנספח א'.)
  • אישורי הכנסות שלך ושל בן זוגך מכל המקורות (למעט קצבאות ביטוח לאומי או רנטה/ כל קצבה בגין השואה או רדיפות הנאצים) של ארבעת החודשים הרצופים האחרונים. אם הגשת תביעה בשנה האחרונה, אין צורך להמציא מחדש אישורי הכנסות.
  • אם אתה מתגורר בבית אבות/ מוסד – יש להיכנס לקישור, למלא ע"י המוסד ולצרף בחלק 6- הצהרה ושליחה.

יתכן וידרשו אישורי הכנסות של 12 החודשים האחרונים או טופס 106.

אם יש לך כמה קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

לתשומת ליבך:

  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB
  • לא לצרף קובץ מוגן בסיסמא
  • לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

לידיעתך,

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על גמלת סיעוד.

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"

מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00).

מוקד ארצי לשאלות בנושא גמלת סיעוד 2637* או למוקד ארצי רגיל 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 – 17:00).

- +
על האפוטרופוס לצרף אישור מינוי
1 פרטי התובע
?

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

שפות דיבור
שפה
מחק שפה מחק שורה מטבלת שפות

כתובת
יש לצרף את אישור המוסד. להורדת האישור – לחץ כאן
כתובת
הסיבות להגשת התביעה - פרט את הסיבות להגשת התביעה

לתשומת לבך, במידה ויש שינוי במצב הקוגניטיבי- בן משפחה יהיה חייב להיות נוכח בביקור

שפת דיבור התובע -ציין שפה אחת לפחות
שפה
מחק שפה מחק שורה מטבלת שפות

חבר קיבוץ
אשפוז

פרטים על בן/בת זוג
פרטי בן/בת הזוג
אין צורך למלא את פרטי בן/בת הזוג עמו את/ה מתגורר/ת
האנשים המתגוררים עם התובע
מתגורר
מחק מתגורר מחק שורה מטבלת האנשים המתגוררים עם התובע

אין צורך למלא את פרטי בן/בת הזוג עמו את/ה מתגורר/ת
2 כתובת למשלח דואר (ימולא רק אם בן משפחה/אפוטרופוס מבקש לשלוח מכתבים לכתובת שונה מהכתובת בה התובע נמצא כעת)

מספר הטלפון ימולא רק אם בן משפחה/אפוטרופוס מבקש שההתקשרות תהיה באמצעותו

3 בן/בת משפחה או אפוטרופוס - לתאום
יש לצרף אישור על מינוי אפוטרופוס

4 האנשים הגרים עם התובע
מתגורר
מחק מתגורר מחק שורה מטבלת האנשים המתגוררים עם התובע

5 פרטי הכנסות בשלושה חודשים רצופים מתוך ארבעה שקדמו לתאריך הגשת התביעה
הכנסות תובע

נא לצרף 3 תלושי שכר אחרונים
הכנסות בן/בת זוג

נא לצרף 3 תלושי שכר אחרונים
6 הוצאות קבועות: החזקה במוסד, תשלום דמי מזונות, תשלום שכר דירה
יש לצרף אישורים לשלושה חודשים מתוך ארבעת החודשים שקדמו לחודש הגשת התביעה.
הוצאה
מחק הוצאה מחק שורה מטבלת הוצאות קבועות

לתשומת לבך בעלי הכנסה מהשכרת דירה המתגוררים בדיור מוגן – נא להמציא אישור מהדיור המוגן על מרכיב הוצאות הדיור בלבד בתשלום החודשי. סכום הוצאה זו ינוכה מהכנסות שכר הדירה. הסכום שינוכה לא יעלה על שיעור שכר הדירה. הניכוי יבוצע רק לאחר המצאת האישור
עלייך לצרף לטופס פסק דין (דמי מזונות)
- +
8 קבלת תשלום או שרותים בעבור טיפול אישי או עזרה בבית ממשרד הביטחון

9 מגורים במוסד או בבית אבות

ראה נספח בצרופות אישור המוסד/בית אבות.
בן משפחה/אפוטרופוס להשלמת מידע ולתיאום ביקור בית של מעריך תלות או עובד סוציאלי

לתשומת לבך, במקרה בו יש הפחתה בגין הכנסות גבוהות – יחידות השירות יופחתו ב-50% מערכן

- +
10 פרטים על תביעה לפיצוי נזיקין צד שלישי
12 פרטי חשבון בנק
פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
13 הצהרת התובע או מגיש התביעה

  • אני החתום מטה תובע גמלת סיעוד , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
  • כמו כן אני מתחיב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים.
  • כמו כן אני מצהיר בזה, כי פרט להכנסות שצוינו לעיל אין לתובע או לבן/בת זוגו/ה הכנסות נוספות.
למלא אם מגיש התביעה אינו התובע

הרשאה למסירת מידע לצורך קבלת הטבות

על פי התקנות והחוק ובהתאם לזכאותך, אתה עשוי להיות זכאי להטבות מגורמים שונים. למימוש ההטבות דרושה הסכמתך להעברת מידע בדבר זכותך.

- +
פרטי חשבון הבנק של התובע
לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מבקשים את התביעה/ אפוטרופוס
הכנסות התובע מהמקורות הבאים:
***הכנסות של שלושה חודשים רצופים מתוך ארבעה חודשים שקדמו לתאריך
אם הנך חבר קיבוץ נא פרט רק על הכנסה מחוץ לקיבוץ

נא לצרף 3 תלושי שכר אחרונים
הוצאות קבועות של התובע
**הכוונה למימון הוצאות החזקה במוסד של קרוב משפחה מדרגה ראשונה, תשלום דמי מזונות, תשלום שכר דירה למי ששוכר או משכיר דירה
וכן הוצאות במסגרת דיור מוגן
הוצאה
מחק הוצאה מחק שורה מטבלת הוצאות קבועות

לתשומת לבך בעלי הכנסה מהשכרת דירה המתגוררים בדיור מוגן – נא להמציא אישור מהדיור המוגן על מרכיב הוצאות הדיור בלבד בתשלום החודשי. סכום הוצאה זו ינוכה מהכנסות שכר הדירה. הסכום שינוכה לא יעלה על שיעור שכר הדירה. הניכוי יבוצע רק לאחר המצאת האישור
עלייך לצרף לטופס פסק דין (דמי מזונות)
הכנסות בן/בת הזוג של התובע מהמקורות הבאים:
אם הנך חבר קיבוץ נא פרט רק על הכנסה מחוץ לקיבוץ

נא לצרף 3 תלושי שכר אחרונים
- +
הצהרת התובע
  • אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן תגמול לפי חוק זה או להגדלתו על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לתגמול או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים שהבנק אליו יופקד התגמול, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

יש לצרף טופס כתב ויתור סודיות רפואית.

ניתן לצרף טופס אישור הערכה תפקודית של רופא מומחה בגריאטריה.

ניתן לצרף טופס אישור זכאות לגמלת סיעוד – ימלאו אחות או עו"ס (קופ"ח רווחה).

יש לצרף טופס אישור המוסד/בית אבות במידה והתובע נמצא במוסד/בית אבות.

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG,PNG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

-
הוסף צרופה
תלושי הכנסות לשלושת החודשים שקדמו לתאריך מילוי הטופס
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מסמכים רפואיים
מסמך אחד חובה לפחות
מחק שורה מטבלת צרופות אחרות
הוסף צרופה
-
הוסף צרופה
-
הוסף צרופה
הוסף צרופה
-
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מסמכים נוספים
מחק שורה מטבלת צרופות אחרות
הוסף צרופה

מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.