סרגל הכלים
סרגל הכלים
: 63822

:
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • מרכז שירות ומידע טלפוני

    לתמיכה בנושאי תוכן יש לפנות למוקד הארצי של המוסד לביטוח לאומי 6050* או 04-8812345

    ימים א-ה בין השעות 8:00 - 17:00

  • תמיכה טכנית
  • טלפון 8440* או 02-6664646

    ימים א-ה בין השעות 8:00 - 17:00

    מייל: supportbox@cio.gov.il

  • הנחיות למילוי הטופס
  • * שדה חובה מסומן בכוכבית

    טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.

    מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.

    בסיום המילוי נדרש ללחוץ על כפתור "שלח" לצורך הגשת הבקשה.

    • :

      :

    • גרסת טופס AGForms 1.1.1

- +
הנחיות למילוי הטופס

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באופן מקוון (במידה ובחרת באופן זה, תידרש למלא את תאריך הנפקת תעודת הזהות של התובע)
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי באמצעות דואר, פקס, או בסניף.

אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באופן מקוון יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • תדפיס סרוק של מידע רפואי ממוחשב (תמצית תיק רפואי הכולל אבחנות ותרופות) או סיכום אשפוז למי שהיה מאושפז ב 3 חודשים אחרונים.
  • אישורי הכנסות שלך ושל בן זוגך מכל המקורות (למעט קצבאות ביטוח לאומי או רנטה/ כל קצבה בגין השואה או רדיפות הנאצים) של ארבעת החודשים הרצופים האחרונים. אם הגשת תביעה בשנה האחרונה, אין צורך להמציא מחדש אישורי הכנסות.
  • אם אתה מתגורר בבית אבות/ מוסד/ משפחתון – יש להדפיס את סעיף מגורים במוסד או בבית אבות, למלא ע"י המוסד ולצרף בחלק הצרופות.

ניתן לצרף: נספח א' שמולא ע"י אחות מרפאה או עובדת סוציאלית לצורך מידע נוסף. הדפסת הנספח.

מי שהגיע לגיל 90:

באפשרותך לבחור בביצוע הערכה תפקודית על ידי רופא מומחה בגריאטריה במקום על ידי מעריך המוסד. על הרופא למלא את נספח ב'. הדפסת הנספח.
הבדיקה היא ללא עלות ואין לבצעה בזמן אשפוז.
הרופא יוכל לבצע הערכה תפקודית רק במסגרת עבודתו במוסד רפואי ציבורי שבבעלות הממשלה, קופת חולים או רשות מקומית. לא ניתן לערוך את ההערכה תפקודית במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים או במסגרת פרטית לרבות שר"פ.
חובה לצרף מידע רפואי גם למי שבוחר בהערכה תפקודית של רופא מומחה בגריאטריה.
הערכה תפקודית ללא ביקור בית
במקרים חריגים לא ישלח מעריך לבית התובע לצורך ביצוע הערכת תלות והזכאות לגמלת סיעוד תקבע על סמך מסמכים רפואיים שהוגשו בלבד.

אם יש לך כמה קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

לתשומת ליבך:

  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 10 MB
  • לא לצרף קובץ מוגן בסיסמא
  • לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

לידיעתך,

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על גמלת סיעוד.

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"

- +
עלייך לצרף אישור מינוי אפוטרופוס
1 פרטי התובע
שפות דיבור
שפה
מחק שפה

התובע נמצא כעת ב:
ניתן להגיש תביעה רק כאשר יש מועד לשחרור מבית החולים
כתובת
שפת דיבור התובע -ציין שפה אחת לפחות
שפה
מחק שפה

פרטי קופת החולים בה התובע חבר
הכנסות התובע מהמקורות הבאים:
***הכנסות של שלושה חודשים רצופים מתוך ארבעה חודשים שקדמו לתאריך
הוצאות קבועות של התובע
**הכוונה למימון הוצאות החזקה במוסד של קרוב משפחה מדרגה ראשונה, תשלום דמי מזונות, תשלום שכר דירה למי ששוכר או משכיר דירה
וכן הוצאות במסגרת דיור מוגן
הוצאה
מחק הוצאה

לתשומת לבך בעלי הכנסה מהשכרת דירה המתגוררים בדיור מוגן – נא להמציא אישור מהדיור המוגן על מרכיב הוצאות הדיור בלבד בתשלום החודשי. סכום הוצאה זו ינוכה מהכנסות שכר הדירה. הסכום שינוכה לא יעלה על שיעור שכר הדירה. הניכוי יבוצע רק לאחר המצאת האישור
עלייך לצרף לטופס פסק דין (דמי מזונות)

פרטים על בן/בת זוג
פרטי בן/בת הזוג
הכנסות בן/בת הזוג של התובע מהמקורות הבאים:
פרטי חשבון הבנק של התובע לתשומת ליבך, יש למלא מספר חשבון בנק של האדם עבורו מגישים את התביעה
יש לציין את כל ספרות מספר החשבון ללא סימן ה-/
האנשים המתגוררים עם התובע
מתגורר
מחק מתגורר

פרטי קופת חולים
2 כתובת למשלח דואר (ימולא רק אם בן משפחה/אפוטרופוס מבקש לשלוח מכתבים לכתובת שונה מהכתובת בה התובע נמצא כעת)

מספר הטלפון ימולא רק אם בן משפחה/אפוטרופוס מבקש שההתקשרות תהיה באמצעותו

3 בן/בת משפחה או אפוטרופוס - לתאום
יש לצרף אישור על מינוי אפוטרופוס

4 האנשים הגרים עם התובע
מתגורר
מחק מתגורר

5 פרטי הכנסות בשלושה חודשים רצופים מתוך ארבעה שקדמו לתאריך הגשת התביעה
הכנסות תובע
הכנסות בן/בת זוג
חבר קיבוץ
6 הוצאות קבועות: החזקה במוסד, תשלום דמי מזונות, תשלום שכר דירה
יש לצרף אישורים לשלושה חודשים מתוך ארבעת החודשים שקדמו לחודש הגשת התביעה.
הוצאה
מחק הוצאה

לתשומת לבך בעלי הכנסה מהשכרת דירה המתגוררים בדיור מוגן – נא להמציא אישור מהדיור המוגן על מרכיב הוצאות הדיור בלבד בתשלום החודשי. סכום הוצאה זו ינוכה מהכנסות שכר הדירה. הסכום שינוכה לא יעלה על שיעור שכר הדירה. הניכוי יבוצע רק לאחר המצאת האישור
עלייך לצרף לטופס פסק דין (דמי מזונות)
- +
7 תפקוד בפעולות היום יום
ניידות
8 קבלת תשלום או שרותים בעבור טיפול אישי או עזרה בבית ממשרד הביטחון

9 מגורים במוסד או בבית אבות

ראה נספח בצרופות אישור המוסד/בית אבות.
תיאום ביקור לביצוע הערכת תלות
- +
10 פרטים על תביעה לפיצוי נזיקין צד שלישי
11 פרטי חשבון הבנק של התובע
כל תשלום שיגיע לי מהמוסד לביטוח לאומי בגין תביעה זו, אבקש להעבירו לחשבוני שפרטיו רשומים מטה:
יש לציין את כל ספרות מספר החשבון ללא סימן ה-/


אני השותף בחשבון הבנק של ת"ז __________________ שם ___________________ מתחייב להשתמש בכספי הבקשה שיופקו לחשבון, בעבור מקבל התביעה.

אני מתחיב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון, ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון. אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו, את פרטי השותפים ומיופי הכוח,במהלך תקופת הזכאות ולאחריה.
אני מסכים, שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי ,לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי . הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.


12 ביקור בית על ידי מתנדב
היעוץ לקשיש מציע לערוך ביקורי בית על ידי מתנדבים
13 הצהרת התובע או מגיש התביעה

  • אני החתום מטה תובע גמלת סיעוד , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
  • כמו כן אני מתחיב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים.
  • כמו כן אני מצהיר בזה, כי פרט להכנסות שצוינו לעיל אין לתובע או לבן/בת זוגו/ה הכנסות נוספות.
למלא אם מגיש התביעה אינו התובע

הרשאה למסירת מידע לצורך קבלת הטבות

על פי התקנות והחוק ובהתאם לזכאותך, אתה עשוי להיות זכאי להטבות מגורמים שונים. למימוש ההטבות דרושה הסכמתך להעברת מידע בדבר זכותך.

- +

אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

  1. הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
  2. טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  3. שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
  4. שים לב, בשלב שליחת הטופס יש להצטייד בתאריך הנפקת תעודה הזהות כדי לזהותך במערכת המוסד לביטוח לאומי

סיימת למלא את הטופס.

  1. הדפס את הטופס וחתום.
  2. צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

  • כתב ויתור סודיות רפואית
  • 3 תלושי שכר
  • אישור הערכת תפקודית של רופא מומחה בגריאטריה
  • אישור זכאות לגמלת סיעוד – ימלאו אחות או עו"ס

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 10 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi מדריך לצמצום נפח קובץ

שים לב, חובה לצרף מסמך רפואי אחד לפחות.

לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה, ובנוסף העתק מהתביעה שנשלחה על כל מסמכיה.

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות".

( יש להדפיס את הטופס מתוך תוכנת ה-acrobat reader )

ב ה צ ל ח ה !

- +
הצהרת התובע
  • אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן תגמול לפי חוק זה או להגדלתו על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לתגמול או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים שהבנק אליו יופקד התגמול, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

יש לצרף טופס כתב ויתור סודיות רפואית. קישור למסמך

ניתן לצרף טופס אישור הערכה תפקודית של רופא מומחה בגריאטריה. קישור למסמך

ניתן לצרף טופס אישור זכאות לגמלת סיעוד – ימלאו אחות או עו"ס (קופ"ח רווחה). קישור למסמך

יש לצרף טופס אישור המוסד/בית אבות במידה והתובע נמצא במוסד/בית אבות. קישור למסמך

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 10 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG,PNG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

הוסף צרופה
הוסף צרופה
תלושי הכנסות לשלושת החודשים שקדמו לתאריך מילוי הטופס
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מסמכים רפואיים
מסמך אחד חובה לפחות
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מסמכים נוספים
הוסף צרופה

מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.
.
.