- +
הנחיות למילוי הטופס

תובע נכבד, קביעת הזכאות לגמלת הסיעוד נקבעת על ידי "הערכת תלות". בהערכה נבדקת מידת התלות של התובע בעזרת הזולת בפעולות היום יום ומידת הצורך בהשגחה. הערכת התלות תתאפשר במספר דרכים:

  1. הערכת תלות בבית התובע המבוצעת על ידי מעריך מטעם הביטוח הלאומי. אם קיימת ירידה קוגניטיבית על בן משפחה או אפוטרופוס להיות נוכח בביקור.
  2. הערכת מידת תלות שתקבע על סמך המידע שנמסר במידע הרפואי, נא הדפס נספח א' והצג לרופא.
  3. הערכת תלות לבני 90 ומעלה שתבוצע על ידי רופא מומחה בגריאטריה ללא עלות במסגרת עבודתו במוסד רפואי ציבורי. לא ניתן לבצע את הערכת התלות במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים או במסגרת פרטית לרבות שר"פ, ראה נספח ב' .

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באופן מקוון (במידה ובחרת באופן זה, תידרש למלא את תאריך הנפקת תעודת הזהות של התובע)
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי באמצעות דואר, פקס, או בסניף.

אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באופן מקוון יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • מכתב סיכום רפואי עדכני חתום על ידי רופא מומחה וסיכומי אשפוז אם קיימים. ניתן לצרף מידע רלוונטי שנמסר מגורמים מטפלים אחרים (אחות במרפאה וכולי). ראה נספח א' (קישור לנספח א'.)
  • אישורי הכנסות שלך ושל בן זוגך מכל המקורות (למעט קצבאות ביטוח לאומי או רנטה/ כל קצבה בגין השואה או רדיפות הנאצים) של ארבעת החודשים הרצופים האחרונים. אם הגשת תביעה בשנה האחרונה, אין צורך להמציא מחדש אישורי הכנסות.
  • אם אתה מתגורר בבית אבות/ מוסד/ משפחתון – יש להדפיס את סעיף מגורים במוסד או בבית אבות, למלא ע"י המוסד ולצרף בחלק הצרופות.

יתכן וידרשו אישורי הכנסות של 12 החודשים האחרונים או טופס 106.

אם יש לך כמה קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

לתשומת ליבך:

  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 10 MB
  • לא לצרף קובץ מוגן בסיסמא
  • לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

לידיעתך,

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על גמלת סיעוד.

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"

- +
על האפוטרופוס לצרף אישור מינוי
1 פרטי התובע
שפות דיבור
שפה
מחק שפה מחק שורה מטבלת שפות

התובע נמצא כעת ב:
ניתן להגיש תביעה רק כאשר יש מועד לשחרור מבית החולים
כתובת
שפת דיבור התובע -ציין שפה אחת לפחות
שפה
מחק שפה מחק שורה מטבלת שפות

הכנסות התובע מהמקורות הבאים:
***הכנסות של שלושה חודשים רצופים מתוך ארבעה חודשים שקדמו לתאריך
אם הנך חבר קיבוץ נא פרט רק על הכנסה מחוץ לקיבוץ
הוצאות קבועות של התובע
**הכוונה למימון הוצאות החזקה במוסד של קרוב משפחה מדרגה ראשונה, תשלום דמי מזונות, תשלום שכר דירה למי ששוכר או משכיר דירה
וכן הוצאות במסגרת דיור מוגן
הוצאה
מחק הוצאה מחק שורה מטבלת הוצאות קבועות

לתשומת לבך בעלי הכנסה מהשכרת דירה המתגוררים בדיור מוגן – נא להמציא אישור מהדיור המוגן על מרכיב הוצאות הדיור בלבד בתשלום החודשי. סכום הוצאה זו ינוכה מהכנסות שכר הדירה. הסכום שינוכה לא יעלה על שיעור שכר הדירה. הניכוי יבוצע רק לאחר המצאת האישור
עלייך לצרף לטופס פסק דין (דמי מזונות)
חבר קיבוץ
אשפוז מתוכנן

פרטים על בן/בת זוג
פרטי בן/בת הזוג
אין צורך למלא את פרטי בן/בת הזוג עמו את/ה מתגורר/ת
הכנסות בן/בת הזוג של התובע מהמקורות הבאים:
אם הנך חבר קיבוץ נא פרט רק על הכנסה מחוץ לקיבוץ
האנשים המתגוררים עם התובע
מתגורר
מחק מתגורר מחק שורה מטבלת האנשים המתגוררים עם התובע

אין צורך למלא את פרטי בן/בת הזוג עמו את/ה מתגורר/ת
2 כתובת למשלח דואר (ימולא רק אם בן משפחה/אפוטרופוס מבקש לשלוח מכתבים לכתובת שונה מהכתובת בה התובע נמצא כעת)

מספר הטלפון ימולא רק אם בן משפחה/אפוטרופוס מבקש שההתקשרות תהיה באמצעותו

3 בן/בת משפחה או אפוטרופוס - לתאום
יש לצרף אישור על מינוי אפוטרופוס

4 האנשים הגרים עם התובע
מתגורר
מחק מתגורר מחק שורה מטבלת האנשים המתגוררים עם התובע

5 פרטי הכנסות בשלושה חודשים רצופים מתוך ארבעה שקדמו לתאריך הגשת התביעה
הכנסות תובע
הכנסות בן/בת זוג
6 הוצאות קבועות: החזקה במוסד, תשלום דמי מזונות, תשלום שכר דירה
יש לצרף אישורים לשלושה חודשים מתוך ארבעת החודשים שקדמו לחודש הגשת התביעה.
הוצאה
מחק הוצאה מחק שורה מטבלת הוצאות קבועות

לתשומת לבך בעלי הכנסה מהשכרת דירה המתגוררים בדיור מוגן – נא להמציא אישור מהדיור המוגן על מרכיב הוצאות הדיור בלבד בתשלום החודשי. סכום הוצאה זו ינוכה מהכנסות שכר הדירה. הסכום שינוכה לא יעלה על שיעור שכר הדירה. הניכוי יבוצע רק לאחר המצאת האישור
עלייך לצרף לטופס פסק דין (דמי מזונות)
- +
בן משפחה חייב להיות נוכח בביקור
7 תפקוד בפעולות היום יום
ניידות
8 קבלת תשלום או שרותים בעבור טיפול אישי או עזרה בבית ממשרד הביטחון

9 מגורים במוסד או בבית אבות

ראה נספח בצרופות אישור המוסד/בית אבות.
תיאום ביקור לביצוע הערכת תלות
- +
10 פרטים על תביעה לפיצוי נזיקין צד שלישי
11 ביקור בית על ידי מתנדב
היעוץ לקשיש מציע לערוך ביקורי בית על ידי מתנדבים
12 הצהרת התובע או מגיש התביעה

  • אני החתום מטה תובע גמלת סיעוד , ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
  • כמו כן אני מתחיב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים.
  • כמו כן אני מצהיר בזה, כי פרט להכנסות שצוינו לעיל אין לתובע או לבן/בת זוגו/ה הכנסות נוספות.
למלא אם מגיש התביעה אינו התובע

הרשאה למסירת מידע לצורך קבלת הטבות

על פי התקנות והחוק ובהתאם לזכאותך, אתה עשוי להיות זכאי להטבות מגורמים שונים. למימוש ההטבות דרושה הסכמתך להעברת מידע בדבר זכותך.

- +

אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

  1. הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
  2. טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  3. שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
  4. שים לב, בשלב שליחת הטופס יש להצטייד בתאריך הנפקת תעודה הזהות כדי לזהותך במערכת המוסד לביטוח לאומי

סיימת למלא את הטופס.

  1. הדפס את הטופס וחתום.
  2. צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

מסמכים שיש לצרף לתביעה:

  • כתב ויתור סודיות
  • אישורי הכנסות של 3 חודשיים רצופים מתוך 4 החודשים לפני הגשת התביעה.

מסמכים שיש לצרף אם קיימים:

  • הערכת תפקודית של רופא מומחה בגריאטריה
  • מידע של אחות או עו"ס

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 10 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi מדריך לצמצום נפח קובץ

שים לב, חובה לצרף מסמך רפואי אחד לפחות.

לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה, ובנוסף העתק מהתביעה שנשלחה על כל מסמכיה.

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות".

( יש להדפיס את הטופס מתוך תוכנת ה-acrobat reader )

ב ה צ ל ח ה !

- +
הצהרת התובע
  • אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן תגמול לפי חוק זה או להגדלתו על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לתגמול או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים שהבנק אליו יופקד התגמול, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

יש לצרף טופס כתב ויתור סודיות רפואית.

ניתן לצרף טופס אישור הערכה תפקודית של רופא מומחה בגריאטריה.

ניתן לצרף טופס אישור זכאות לגמלת סיעוד – ימלאו אחות או עו"ס (קופ"ח רווחה).

יש לצרף טופס אישור המוסד/בית אבות במידה והתובע נמצא במוסד/בית אבות.

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 10 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG,PNG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

-
הוסף צרופה
תלושי הכנסות לשלושת החודשים שקדמו לתאריך מילוי הטופס
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מסמכים רפואיים
מסמך אחד חובה לפחות
מחק שורה מטבלת צרופות אחרות
הוסף צרופה
-
הוסף צרופה
-
הוסף צרופה
הוסף צרופה
-
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מסמכים נוספים
מחק שורה מטבלת צרופות אחרות
הוסף צרופה

מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.