שליחת הטופס עלולה להתעכב בהתאם למהירות הגלישה באינטרנט ובגודל הקבצים שצורפו.

יש להמתין לקבלת הודעה הכוללת את פרטי הטיפול בטופס

לאחר שליחת הטופס, תקבל הודעה בתיבת הדואר האלקטרוני שציינת:
אנא וודא שתיבת הדואר האלקטרוני תקינה.
תוכל להדפיס את הטופס במידת הצורך.

לתשומת לבך, יש להשאיר את הדפדפן פתוח עד להשלמת תהליך השליחה.
אם תסגור את החלון לפני סיום התהליך, התביעה לא תיקלט ולא תטופל.

לשליחת הטופס, אנא לחץ "אישור".
לביטול, או להכנסת שינויים , אנא לחץ "ביטול".
- +
הגשת תביעה לשיקום בטופס מקוון

הטופס מיועד להגשת בקשה לשיקום מקצועי.

לידיעתך,

  • שלב ראשון בתהליך הינו אישור הזכאות לשיקום.
  • הגמלה תשולם לתקופה שאינה עולה על 12 חודשים למפרע (לאחור) מיום הגשתה.

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי (דואר, פקס, הגשה לסניף)

אפיון צירוף הקבצים (מסמכים ואישורים):

יש להכין מראש את הטפסים כקבצים לפני מילוי הטופס על מנת שתוכל לטעון אותם במקום המתאים.

אם אתה מצרף כמה קבצים , חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

גודל מקסימלי לקובץ בודד 800kb

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB

סוגי קבצים שניתן לצרף:PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.

למידע נוסף ולהתקשרות:

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על "שיקום מקצועי"

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"

מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 - 22:30)

מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 – 17:00).

- +
1 פרטי התובע

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

אני מאשר/ת קבלת מסרונים לנייד (SMS)   כן לא
אני מאשר/ת קבלת מכתבים בדואר אלקטרוני   כן לא
2 פרטי חשבון הבנק של התובע

אם יגיעו לי תשלומי שיקום, אני מבקש להעבירם לחשבון בנק זה:

יש לציין את כל ספרות מספר החשבון ללא סימן ה-/
- +
3 פרטי הפגיעה
לבן/בת זוג של נכה שאינו ניתן לשיקום מקצועי:
- +
8 סיבות הפנייה לשיקום מקצועי
- +
אופן הגשת הבקשה

אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

  1. הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
  2. טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  3. שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.

סיימת למלא את הטופס.

  1. הדפס את הטופס וחתום.
  2. צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

  • תעודות ואישורים המעידים על השכלתך, הכשרות מקצועיות או ניסיון בעבודה
  • אבחונים שעברת

לתשומת ליבך:

  1. גודל מקסימלי לקובץ בודד 800KB
  2. נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB

לצמצום הנפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור ולבן, וברזולוציה שהינה עד 300dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת הבקשה.

באתר האינטרנט של ביטוח לאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי התקשורת עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות".

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות" .

ב ה צ ל ח ה !

- +
9 הצהרה
  • אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי למענק או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק שאת פרטיו ציינתי בטופס, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי שהצהרתי ושהבנק ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי.
  • ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לו וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
  • אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.

אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.

ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.

ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי למענק או על יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.

אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק שאת פרטיו ציינתי בטופס, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי שהצהרתי ושהבנק ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי.

ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לו וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.

אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.

הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

לתשומת ליבך:

  • גודל מקסימלי לקובץ בודד 800KB
  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG,PNG

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG,PNG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

מסמכים נוספים
מחק שורה מטבלת מסמכים נוספים
הוסף צרופה
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד