- +
כתובת מגורים נוכחית
יש למלא את אחד מהשדות - טלפון או דואר אלקטרוני:
בני משפחה מקרבה ראשונה המקבלים תגמולים בגין היותם ניצולי שואה
|
קרוב משפחה
מחק קרוב משפחה מחק שורה מטבלת בני משפחה מקרבה ראשונה |
מקומות המגורים שלי מיום הולדתי עד ספטמבר 1939
|
מקום
מחק מקום מחק שורה מטבלת מקומות המגורים שלי מיום הולדתי עד ספטמבר 1939 |
פרטי ילדיי
|
ילד\ה
מחק ילד\ה מחק שורה מטבלת פרטי ילדיי |
- +
בתקופת מלחמת העולם השנייה הייתי במקומות הבאים (1.9.39 - 8.5.45)
|
מקום שהייה
מחק מקום שהייה מחק שורה מטבלת בתקופת מלחמת העולם השנייה הייתי במקומות הבאים |
בתקופה זו ועקב הרדיפות, נגרמו לי המחלות או החבלות
|
מחלה/ חבלה
מחק מחלה/חבלה מחק שורה מטבלת בתקופה זו ועקב הרדיפות, נגרמו לי המחלות או החבלות |
- +
מוסדות רפואיים \ מוסדות לנכים בהם הייתי מאושפז בישראל או בחוץ לארץ
|
מוסד רפואי\ מוסד לנכים
מחק מוסד רפואי\ מוסד לנכים מחק שורה מטבלת מוסדות רפואיים \ מוסדות לנכים בהם הייתי מאושפז בישראל או בחוץ לארץ |
חוץ לארץ (להתייחס רק לתקופות של מעל שנה)
|
מדינה בחו"ל
מחק מדינה בחו"ל מחק שורה מטבלת חוץ לארץ |
- +
אני תובע/ת תגמול לפי חוק נכי רדיפות הנאצים, התשי"ז - 1957
בקשה לקיום וועדה רפואית ללא נוכחות
לתשומת ליבך, ניתן לזרז את הטיפול בתביעתך וזאת אם הינך מאשר את הסכמתך לכך כי הוועדה הרפואית תקבע את דרגת נכותך על פי המסמכים הרפואיים שהמצאת וללא נוכחותך.
הכול בכפיפות לכך שהרשות תכיר בך כנכה על פי החוק שבנדון ובמחלתך כקשורה ברדיפות.
הכול בכפיפות לכך שהרשות תכיר בך כנכה על פי החוק שבנדון ובמחלתך כקשורה ברדיפות.
- +
- +
תשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15 MB לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: DOC,PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG
במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.
עלייך לצרף לתביעה:
א. מסמכים רפואיים המוכיחים את קיום המחלה הנטענת ואת הקשר הסיבתי שבינה לבין הרדיפות.
ב. צילום קריא של תעודת הזיהוי.
ג. אישור השלטונות הגרמניים על תשלום פיצויים בגין "שלילת חרות" ( FSB + עדויות ) ככל שהוגש על ידך וקיים ברשותך.
ד. אם התביעה מוגשת ע"י עורך דין, נא לצרף ייפוי כוח
• כדי לצרף קובץ, יש ללחוץ על שדה המסמך
• למחיקה, יש ללחוץ שוב על שדה המסמך
• ניתן לצרף קובצי תמונה ו- PDF, בהתאם למערכת ההפעלה של המכשיר הנייד
אנא וודא שהקבצים שהינך מצרף לא מוגנים בסיסמא
• למחיקה, יש ללחוץ שוב על שדה המסמך
• ניתן לצרף קובצי תמונה ו- PDF, בהתאם למערכת ההפעלה של המכשיר הנייד
אנא וודא שהקבצים שהינך מצרף לא מוגנים בסיסמא
עלייך לצרף לתביעה:
א. מסמכים רפואיים המוכיחים את קיום המחלה הנטענת ואת הקשר הסיבתי שבינה לבין הרדיפות.
ב. צילום קריא של תעודת הזיהוי.
ג. אישור השלטונות הגרמניים על תשלום פיצויים בגין "שלילת חרות" ( FSB + עדויות ) ככל שהוגש על ידך וקיים ברשותך.
ד. אם התביעה מוגשת ע"י עורך דין, נא לצרף ייפוי כוח
מסמכים רפואיים
|
מסמך
מחק שורה מטבלת מסמכים מחק מסמך |
גודל צרופות בטופס: MB