בקשה לתגמול לפי הכנסה או מוגדל לפי הכנסה

- +

מאושפז במוסד לחולים כרוניים או קשישים

כן

לא

לתשומת ליבך,

נכה השוהה במוסד על החשבון המדינה ואין בן משפחה תלוי בו, איננו זכאי לתגמול לפי הכנסה/ מוגדל לפי הכנסה. כמו כן, התגמול הרגיל שלו הוא זכאי יוקטן ב- 75% החל מהחודש הרביעי לשהייתו במוסד וכל עוד הוא שוהה בו.

שם המוסד

מספר בית

טלפון

* המדינה או הרשות המקומית נושאת במלוא הוצאות שהייתי במוסד הנ"ל

* אני מצהיר כי אני ומשפחתי משתתפים בהוצאות האשפוז והעלות איננה מוטלת במלואה על המדינה. אני מסכים כי במידה ואמצא זכאי לתגמול לפי הכנסה/מוגדל לפי הכנסה, יועברו פרטיי כולל סכום התגמול לו אהיה זכאי למשרד הבריאות

- +

* אני מתחייב להודיע בכתב לרשות לזכויות ניצולי השואה על כל שינוי שיחול במצבי האישי ו/או הכלכלי המשפיע על זכאותי לתגמול נוסף או שיעורו תוך 30 יום מיום השינוי.

* הנני מצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי לעיל הם נכונים ומלאים, וידוע לי כי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק על מסירת ידיעה כוזבת

מספר זהות

שם מלא

תאריך

צירוף מסמכים

לתשומת ליבך

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: DOC,PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG

במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.

ייפוי כוח

צו מינוי אפוטרופוס

צירוף דו"ח שומה אחרון

צירוף חוזה שכירות דירה או נכס

צרף אישור ממזכירות הקיבוץ על הסכום המדווח למוסד לביטוח לאומי כהכנסה לחבר

צרף אישור תקציב חודשי מהקיבוץ או מהמושב השיתופי

תלושי משכורת

תלוש משכורת מחק תלוש משכורת צירוף תלוש משכורת

תלושי פנסיה

תלוש פנסיה מחק תלוש פנסיה צירוף תלוש פנסיה

תלושי פנסיית שארים

תלוש פנסיה שארים מחק תלוש פנסיה שארים צירוף תלוש פנסיה שארים