התביעה מולאה באתר האינטרנט ---- עמוד &p; מתוך &P; ---- בל/5619
פרטי התובע
- +
פרטי התובע
3 פרטי התקשרות
3 פרטי הבקשה
4 הצהרה
- +
תביעה להבטחת הכנסה – טופס מקוון
לתשומת לבך, הגמלה להבטחת הכנסה כפופה למבחן הכנסות. מומלץ להשתמש במחשבון לבדיקת זכאות, לפני הגשת התביעה.
הטופס מיועד למילוי ע"י תושב ישראל שגילו – 20 שנה ומעלה למעט מקרים חריגים.
זכאותך לגמלה תיבחן ממועד מסירת הטופס לכן הגש את הטופס ללא דיחוי.
זאת גם אם חסרים לך חלק מהמסמכים שיש לצרף. (לידיעתך, יתכן שתידרש להמציא מסמכים נוספים).
אם את/ה נשוי/אה, או אם את/ה גר/ה עם בן או בת זוג – זכאותכם מותנית בכך ששניכם עומדים בתנאים הנדרשים.
מי אינו זכאי לקבל גמלה להבטחת הכנסה:
- אדם ששוהה במוסד וכל אחזקתו על חשבון אוצר המדינה.
- אדם המשרת שירות חובה בצה"ל.
- חבר קיבוץ או מושב שיתופי.
- תלמיד בישיבה , מוסד תורני , כולל , מוסד לימודים על תיכוני או במוסד להשכלה גבוהה. (בתנאים מסויימים לימודים של הורה יחיד לא ישללו זכאות לגמלה).
- אדם שברשותו (כולל ברשות בן זוגו או ילדו) רכב או אופנוע ששוויו מעל 41.249 ₪ למעט מקרים חריגים הקשורים במצב רפואי.
- אדם שברשותו (כולל ברשות בן זוגו או ילדו) יותר מרכב אחד.
אם טרם חלפו 6 חודשים מיום קבלת גמלת הכנסה עלייך למלא טופס לחידוש זכאות לגמלת הבטחת הכנסה ( ב.ל 5624 ).
אופן צירוף הקבצים (מסמכים ואישורים):
- יש להכין מראש את הטפסים כקבצים לפני מילוי הטופס על מנת שתוכל לטעון אותם במקום המתאים.
- כדי שהתביעה תשוגר עליך לצרף טופס ויתור סודיות
- אם אתה מצרף כמה קבצים, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
- נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
- סוגי קבצים שניתן לצרף: ,PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG
- לצמצום נפחים, הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה עד 300 dpi
- אם אתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא.
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע על הבטחת הכנסה
וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות"
תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"
מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 08:00-19:00).
לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)
- +
1 פרטי התובע
פרטי התובע
פרטי בן הזוג
לתשומת ליבך – לאחר שתלחץ על כפתור המשך לא תוכל לשנות את הנתונים שעדכנת עד כה
בן\בת זוג ידוע\ה בציבור
פרטי בן/בת הזוג איתם אני מתגורר
בן/בת זוג נוספים
|
בן/בת זוג נוסף
מחק בן/בת זוג נוסף מחק שורה מטבלת בן/בת זוג נוסף |
2
והילדים
יש לצרף מסמך המעיד על אלימות
תשלומי מזונות
נא לצרף פסק דין אם לא הוצג עד היום בסניף
יש לצרף אישור אם לא הוגש עד היום לביטוח לאומי
נא לצרף אישור על מועדי הפגישות
נא לצרף החלטת מזונות זמניים
תשלומים נוספים
יש לצרף אישור או תדפיס ריכוז יתרות ותדפיס עו"ש מהבנק עבור שלושת החודשים האחרונים מכל החשבונות
חשבונות משותפים
|
חשבון משותף
מחק חשבון משותף |
3 פרטי התקשרות
4 פרטי הילדים עד גיל 24
|
ילד
מחק ילד מחק שורה מטבלת פרטי הילדים המצא אישור על המסגרת בה שוהה הילד |
5 לימודים ורכב
פרטים על לימודים
תלמיד ישיבה עשוי להיות זכאי להבטחת הכנסה ממשרד החינוך- אגף הדתות ולא מהביטוח הלאומי.
לתשומת ליבך, יש לצרף אישור ממוסד הלימודים הכולל ימי הלימוד, שעות הלימוד, תאריך תחילה וסיום וכן סוג התעודה
לתשומת ליבך, יש לצרף אישור ממוסד הלימודים הכולל ימי הלימוד, שעות הלימוד, תאריך תחילה וסיום וכן סוג התעודה
|
רכב
מחק רכב מחק שורה מטבלת |
|
רכב
מחק רכב מחק שורה מטבלת |
לידיעתך, אם יש רכב בשימושך לצרכים רפואיים, על מנת שהרכב לא יחושב בבדיקת זכאותך לגמלת הבטחת הכנסה: אם הרכב מוכר כרכב ניידות רפואית בביטוח הלאומי, אין צורך בהצגת אישורים.
יש לצרף אישורים רפואיים המעידים על הצורך בשימוש ברכב
|
רכב
מחק רכב מחק שורה מטבלת |
|
רכב
מחק רכב מחק שורה מטבלת |
לידיעתך, אם יש רכב בשימושך לצרכים רפואיים, על מנת שהרכב לא יחושב בבדיקת זכאותך לגמלת הבטחת הכנסה: אם הרכב מוכר כרכב ניידות רפואית בביטוח הלאומי, אין צורך בהצגת אישורים.
יש לצרף אישורים רפואיים המעידים על הצורך בשימוש ברכב
6א סיבת הגשת התביעה
יש להדפיס ולמלא טופס ב.ל 5665 ולאחר מכן, להתייצב בשירות התעסוקה במדור הבטחת הכנסה ולמסור את הטופס כדי לקבל עבודה מתאימה למצב בריאותך
|
|
6ב סיבת הגשת התביעה
יש להדפיס ולמלא טופס ב.ל 5665 ולאחר מכן, להתייצב בשירות התעסוקה במדור הבטחת הכנסה ולמסור את הטופס כדי לקבל עבודה מתאימה למצב בריאותך
|
|
13 פרטי חשבון בנק
להלן פרטי חשבון בנק אליו יופקדו תשלומי הגמלה אם תאושר זכאותך
יש לצרף אישור או תדפיס ריכוז יתרות ותדפיס עו"ש מהבנק עבור שלושת החודשים האחרונים מכל החשבונות הפעילים והמוגבלים
יש לצרף אישור או תדפיס ריכוז יתרות ותדפיס עו"ש מהבנק עבור שלושת החודשים האחרונים מכל החשבונות
חשבונות נוספים
|
חשבון נוסף
מחק חשבון נוסף מחק שורה מטבלת חשבונות נוספים |
- +
5 לימודים ורכב
פרטים על לימודים
תלמיד ישיבה עשוי להיות זכאי להבטחת הכנסה ממשרד החינוך- אגף הדתות ולא מהביטוח הלאומי.
לתשומת ליבך, יש לצרף אישור ממוסד הלימודים הכולל ימי הלימוד, שעות הלימוד, תאריך תחילה וסיום וכן סוג התעודה
לתשומת ליבך, יש לצרף אישור ממוסד הלימודים הכולל ימי הלימוד, שעות הלימוד, תאריך תחילה וסיום וכן סוג התעודה
|
רכב
מחק רכב מחק שורה מטבלת |
|
רכב
מחק רכב מחק שורה מטבלת |
לידיעתך, אם יש רכב בשימושך לצרכים רפואיים, על מנת שהרכב לא יחושב בבדיקת זכאותך לגמלת הבטחת הכנסה: אם הרכב מוכר כרכב ניידות רפואית בביטוח הלאומי, אין צורך בהצגת אישורים.
יש לצרף אישורים רפואיים המעידים על הצורך בשימוש ברכב
|
רכב
מחק רכב מחק שורה מטבלת |
|
רכב
מחק רכב מחק שורה מטבלת |
לידיעתך, אם יש רכב בשימושך לצרכים רפואיים, על מנת שהרכב לא יחושב בבדיקת זכאותך לגמלת הבטחת הכנסה: אם הרכב מוכר כרכב ניידות רפואית בביטוח הלאומי, אין צורך בהצגת אישורים.
יש לצרף אישורים רפואיים המעידים על הצורך בשימוש ברכב
- +
7 תעסוקה
כדי להמשיך במילוי התביעה עליך לבדוק במחשבון חישוב גמלה, האם הכנסותייך מזכות לגמלה להבטחת הכנסה
קישור למחשבון בדיקת זכאות קרוב לוודאי ששכרך מהעבודה אינו מזכה בגמלה להבטחת הכנסה, מומלץ להיעזר במחשבון חישוב גמלה
קישור למחשבון בדיקת זכאות יש לצרף לטופס התביעה אישור מעסיק בל/5521 מכל מעסיק בנפרד ובנוסף 3 תלושי שכר אחרונים.
מעסיקים נוספים
|
מעסיק
מחק מעסיק מחק שורה מטבלת מעסיקים נוספים |
8 תעסוקה בן/בת זוג
כדי להמשיך במילוי התביעה עליך לבדוק במחשבון חישוב גמלה, האם הכנסותייך מזכות לגמלה להבטחת הכנסה
קישור למחשבון בדיקת זכאות קרוב לוודאי ששכרך מהעבודה אינו מזכה בגמלה להבטחת הכנסה, מומלץ להיעזר במחשבון חישוב גמלה
קישור למחשבון בדיקת זכאות יש לצרף לטופס התביעה אישור מעסיק בל/5521 מכל מעסיק בנפרד ובנוסף 3 תלושי שכר אחרונים.
מעסיקים נוספים
|
מעסיק
מחק מעסיק מחק שורה מטבלת מעסיקים נוספים |
9 הכנסות
הכנסות – יש לציין הכנסות שאינן מהביטוח הלאומי או הכנסות מעבודה
|
|
יש לצרף פסק דין לתשלום מזונות או הוכחת תשלום
10 הכנסות בן\בת זוג
הכנסות בן/בת זוג – יש לציין הכנסות שאינן מהביטוח הלאומי או הכנסות מעבודה
|
|
- +
11
יש לצרף חוזה שכירות בחלק ההצהרות והשליחה
יש לצרף חוזה שכירות בחלק ההצהרות והשליחה
יש לצרף צו ירושה, וצוואה וצו קיום צוואה בחלק ההצהרות והשליחה
?
?
יש לצרף חוזה מכירה ואישור על העברת הנכס בחלק ההצהרות והשליחה
12
יש לצרף חוזה שכירות בחלק ההצהרות והשליחה
יש לצרף חוזה שכירות בחלק ההצהרות והשליחה
יש לצרף צו ירושה, וצוואה וצו קיום צוואה בחלק ההצהרות והשליחה
?
?
יש לצרף חוזה מכירה ואישור על העברת הנכס בחלק ההצהרות והשליחה
13 פרטי חשבון בנק
להלן פרטי חשבון בנק אליו יופקדו תשלומי הגמלה אם תאושר זכאותך
יש לצרף אישור או תדפיס ריכוז יתרות ותדפיס עו"ש מהבנק עבור שלושת החודשים האחרונים מכל החשבונות הפעילים והמוגבלים
יש לצרף אישור או תדפיס ריכוז יתרות ותדפיס עו"ש מהבנק עבור שלושת החודשים האחרונים מכל החשבונות
חשבונות נוספים
|
חשבון נוסף
מחק חשבון נוסף מחק שורה מטבלת חשבונות נוספים |
- +
14 הצהרות ושליחה
- אני מצהיר כי על שמי או על שם בן\בת זוגי או על שמם של ילדי, לא קיימים חשבונות בנק נוספים מעבר למפורט. כמו כן אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על פתיחת חשבונות בנק נוספים על שמי או על שם בן\בת זוג או על שם הילדים.
- אני/אנו מסכים/ים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוננו, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים
- אני / אנו הח"מ התובע/ים גמלה להבטחת הכנסה מצהיר/ים בזה, כי כל הפרטים שמסרנו בתביעה ובנספחיה נכונים ומלאים.
- ידוע לי/לנו, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה ע"פ חוק זה או להגדלתה ע"י העלמת פרטים שהם בעלי חשיבות לעניין – דינו/דינה קנס כספי או מאסר.
- ידוע לי/לנו, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי/מסרנו בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי/נו לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני/אנו מתחייב/ים להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
- אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל באמצעות תקשורת ממוחשבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
- אני/אנו הח"מ נותן בזה רשות למוסד לביטוח לאומי או לכל עובד מעובדיו או לכל אדם אחר הפועל מטעם המוסד לביטוח לאומי או בעבורו, לקבל או למסור כל מידע שיבקש על אודותיי והמצוי ברשותכם, לרבות מידע על מצבי הסוציאלי, התפקודי או השיקומי בעבר ובהווה (כולל מידע בדבר סידור ילדיי במסגרת חוץ ביתית), וכן מידע על גמלאות ועל תשלומים אחרים מהמוסד לביטוח לאומי שלהם אני זכאי וכל מידע או מסמך הדרושים להחלטת המוסד, או מכל מוסד בנקאי או עובד של מוסד בנקאי פרטים על חשבונות הבנק שלי ושלנו וכל מידע או מסמך הדרושים להחלטת המוסד,וזאת בקשר לתביעה לקבלת גמלה להבטחת הכנסה.
- כמו כן אני/אנו מתחייב/ים להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי, כגון מצב משפחתי, מקום מגורים, לימודים, עבודה, מקורות הכנסה ועל כל יציאה מהארץ.
לידיעתך, לצורך הטיפול בתביעה אנו נפנה למעסיקיך לפי הצורך, לקבלת נתוני הכנסותיך משכר. אם אתה מסרב לכך עליך לסמן את ההצהרה הבאה: ההצהרות הבאות:
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה
אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
לתשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20 MB
לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG
לתשומת ליבך, אם אתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא
מסמכים כלליים
צרופות בן/בת הזוג
מסמכים נוספים
|
מסמך
מחק מסמך מחק שורה מטבלת מסמכים נוספים |
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.
טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגימלאות
סניף ____________
הצהרה - נפרדת
השאלות הבאות מתייחסות לבן הזוג/אבי ילדייך שאת חיה ממנו בנפרד
שם התובעת
פרטי בן הזוג
פרטים כללים על בן הזוג
הקשר עם בת הזוג והילדים
תשלומי מזונות
תשלומים נוספים
הצהרה
אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים.
ידוע לי,שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי , כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
ידוע לי,שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי , כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגימלאות
סניף ____________
הצהרה - נפרד
שם התובע
פרטי בת הזוג
פרטים כללים על בת הזוג
הקשר עם בת הזוג והילדים
תשלומי מזונות
תשלומים נוספים
הצהרה
אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים.
ידוע לי,שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי , כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
ידוע לי,שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי , כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגימלאות
אגף הבטחת הכנסה
הצהרה על חשבון בנק מוגבל
שם התובע
פרטי בת הזוג
הצהרה
אני הח"מ שפרטי האישיים מופיעים בטופס זה, מצהיר בזאת כי ידוע לי שהחשבון נמצא ברשימת החשבונות המוגבלים ויתכן שהבנק לא יאפשר לי למשוך כספים מחשבון זה.
אני מעוניין לקבל גמלת הבטחת הכנסה לחשבון זה.
אני מתחייב בזה שלא להעלות נגד המוסד לביטוח לאומי כל טענה נגד תשלום לחשבון זה, או כל טענה בגין אי קבלת הכספים.
אני מסכים שהבנק יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו הופקד בטעות או שלא כדין וכן, שהבנק ימסור את פרטי מושכי התשלומים.
אני מעוניין לקבל גמלת הבטחת הכנסה לחשבון זה.
אני מתחייב בזה שלא להעלות נגד המוסד לביטוח לאומי כל טענה נגד תשלום לחשבון זה, או כל טענה בגין אי קבלת הכספים.
אני מסכים שהבנק יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו הופקד בטעות או שלא כדין וכן, שהבנק ימסור את פרטי מושכי התשלומים.