- +

טופס דין וחשבון רב שנתי מיועד לעובד  עצמאי וכן למי שאינו עובד לא כשכיר ולא כעצמאי (בין אם יש לו הכנסות ובין אם אין לו הכנסות), לצורך פתיחת תיק בביטוח הלאומי והודעה על שינויים.

מילוי הטופס כנדרש יאפשר את קביעת מעמדך בביטוח הלאומי, קביעת הבסיס לחיוביך בדמי ביטוח והבטחת זכויותיך בהתאם לחוק.

יש לצרף את המסמכים הבאים:
- שכיר – 12 תלושי שכר אחרונים או טופס 106
- עצמאי – ייפוי כח למייצג. הדפסת טופס ייפוי כוח
- עובד במשק בית, עובד בחופשה ללא תשלום – אישור מהמעסיק
- חבר קיבוץ – אישור מהקיבוץ על החברות
- מקבל פנסיה  – אישור/תלוש ממשלם הפנסיה
- אסיר/עציר - אישור משירות בתי הסוהר או אישור מהממונה על עבודות שירות או פסק דין על מעצר בית
- תלמיד ישיבה - אישור מהישיבה 
- סטודנט - אישור ממוסד הלימודים
- הכשרה מקצועית – אישור מהגוף המארגן את ההכשרה 

 אפיון הקבצים המצורפים:
  • אם אתה מצרף כמה קבצים, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
  • לצמצום נפחים, הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה עד 300 dpi
  • מדריך לצמצום נפח קובץ
לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא 

לידיעתך, 
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על תשלום דמי ביטוח לאומי ודמי ביטוח בריאות בהתאם לגילך, לעיסוקיך ולהכנסותיך, וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות"
תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור  "פנו אלינו"

מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00).
לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 – 17:00).
- +
*ברצוני לדווח על
פרטי המבוטח

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

- +
התחלת עבודה כשכיר
עבדתי בחלק מהשנה
תקופת עבודה
מחק תקופת עבודה
הפסקת עבודה כשכיר
יש לצרף אישור מתאים.
יש לצרף אישור מעסיק לחל"ת.
יש לצרף אישור מעסיק במשק בית.
יש לצרף אישור מממוסד להשכלה.
יש לצרף אישור מישיבה.
התחלת עבודה כעצמאי
כתובת העסק
פרטי חשבון הבנק של העסק
הפסקת עבודה כעצמאי
יש לצרף תלוש שכר/טופס 106.
יש לצרף אישור מעסיק לחל"ת.
יש לצרף אישור מעסיק במשק בית.
יש לצרף אישור מממוסד להשכלה.
יש לצרף אישור מישיבה.
עובד עצמאי שחל שינוי בהיקף שעות העבודה/הכנסה בשנה הנוכחית
לפני השינוי
אחרי השינוי
- +
הצהרת המבוטח

אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי הם נכונים ומלאים. 

ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר. 

הוספת מסמכים ואישורים לטופס

לתשומת ליבך:

סוגי קבצים שניתן לצרף:
PDF, BMP, JPG, GIF, TIF, TIFF, JPEG
נפח כולל של כל הקבצים המצורפים (צרופות) שניתן להעלאות - עד 20 MB (מגה בייט).
לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi 
אין לצרף קובץ המוגן בסיסמה.
לתשומת ליבכם: קובץ המוגן בסיסמה לא ייקלט במערכת, גם אם צירוף הקובץ ושליחתו עברו בהצלחה

המסמכים הדרושים
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מחק שורה מטבלת צרופות אחרות
הוסף צרופה