סרגל הכלים
סרגל הכלים

תביעה לתשלום קצבת נכות כללית ובקשה להענקה מטעמי צדק

התביעה מולאה על ידי נציג טלפוני


סמוכין: 143204
תאריך:
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • מרכז שירות ומידע טלפוני

    לתמיכה בנושאי תוכן יש לפנות למוקד הארצי של המוסד לביטוח לאומי 6050* או 04-8812345

    ימים א-ה בין השעות 8:00 - 17:00

  • תמיכה טכנית
  • טלפון 8440* או 02-6664646

    ימים א-ה בין השעות 8:00 - 17:00

    מייל: supportbox@gov.il

  • הנחיות למילוי הטופס
  • * שדה חובה מסומן בכוכבית

    טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד.

    מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות.

    בסיום המילוי נדרש ללחוץ על כפתור "שלח" לצורך הגשת הבקשה.

    • :

      :

    • גרסת טופס AGForms 1.1.1

- +
הגשת תביעה לקצבת נכות כללית ובקשה להענקה מטעמי צדק - בטופס מקוון

לקצבת נכות עשוי להיות זכאי, מי שמלאו לו 18 שנה וטרם הגיע לגיל הפרישה

הגשת תביעה באינטרנט מיועדת למי שעדיין לא מקבל קצבת נכות כללית

תוכל להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באמצעות האינטרנט.
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי באמצעות: דואר, פקס, או בסניף

אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באמצעות האינטרנט יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • מסמכים רפואיים שברשותך, המפרטים את המחלות הכרוניות, הטיפולים והתרופות שאתה נוטל.
  • אם אתה שכיר – תלושי שכר או אישור המעסיק על הכנסותיך ב- 15 החודשים האחרונים.
  • טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופות החולים. יש להדפיס את הטופס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר או בפקס לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך ).
    להדפסת טופס ויתור סודיות רפואית לחץ כאן

צירוף קבצים (מסמכים ואישורים)

  • אם אתה מצרף כמה קבצים, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
  • נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB
  • לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

לידיעתך,


מוקד תמיכה טכנית על אופן מילוי הטופס בטלפון 02-6664646 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 - 17:00).

מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 – 17:00).

- +
1 פרטי התובע
פרטי התובע

כתובת (הרשומה במשרד הפנים)

מען למכתבים (אם שונה מהכתובת הרשומה בתעודת הזהות)

פרטי חשבון הבנק של התובע
פרטי מגיש התביעה
- +
2 פרטים על עבודה ב-15 החודשים האחרונים


פרטים על עבודה
מחק פרטי עבודה

פרטי מקום העבודה (עבודה היום או עבודה אחרונה)




- +
3
פרטי המחלה/ליקוי
מחק פרטי נכות
בחר את המחלה או התסמינים מהם אתה סובל: מתאריך: (שנה, חודש) האם נבדקת אצל רופא מומחה בתחום המחלה? האם אושפזת בגין המחלה בשנתיים האחרונות?











- +

אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

  1. הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
  2. טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  3. שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
  4. שים לב, בשלב שליחת הטופס יש להצטייד בתאריך הנפקת תעודה הזהות כדי לזהותך במערכת המוסד לביטוח לאומי

סיימת למלא את הטופס.

  1. הדפס את הטופס וחתום.
  2. העבר למעסיק את אישור המעסיק למילוי וחתימה.
  3. צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

שים לב, חובה לצרף מסמך רפואי אחד לפחות.

לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה, ובנוסף העתק מהתביעה שנשלחה על כל מסמכיה.

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות".

( יש להדפיס את הטופס מתוך תוכנת ה-acrobat reader )

ב ה צ ל ח ה !

4 פרטי מגיש התביעה
אם התובע עצמו אינו יכול להגיש את התביעה עקב מצבו הבריאותי,על מגיש התביעה למלא את הפרטים הבאים:




5 פרטי חשבון הבנק של התובע
כל תשלום שמגיע לי מהמוסד לביטוח לאומי בגין תביעה זו, אבקש להעבירו לחשבוני שפרטיו רשומים מטה:
שמות בעלי החשבון

אני השותף בחשבון הבנק של ת"ז __________________ שם ___________________ מתחייב להשתמש בכספי הבקשה שיופקו לחשבון, בעבור מקבל הבקשה.
אני מתחיב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון, ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון. אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו, את פרטי השותפים ומיופי הכוח,במהלך תקופת הזכאות ולאחריה.
אני מסכים, שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי ,לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.



- +
6 הצהרת התובע

הצהרת התובע
  1. אני החתום מטה תובע קצבת נכות, ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.

  2. ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.

  3. ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.

  4. אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.

  5. מסכים להעביר מידע למשרד הרווחה השירות לעיוור במידה ויקבעו לי 90% נכות רפואית בגין ליקוי ראייה.

  6. אני מסכים להיבדק לצורך שירותים מיוחדים, אם תהיה המלצה של רופא הסניף על בדיקה זו. כמו כן אני מתחייב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים.


הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע. טופס ויתור סודיות רפואית להורדה

במידה ויש יותר ממעסיק אחד יש לצרף טופס עבור כל מעסיק. טופס מעסיק להורדה

אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15 MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF,TIF,TIFF,JPEG

מסמכים רפואיים
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
אישורים על הכנסות
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
אחר
הוסף צרופה