הנחיות להדפסת טופס מקוון

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור כפתור הדפסה הדפס הנמצא בסרגל הכלים של הטופס. סרגל הכלים סרגל הכלים
אנא נסו שנית.

תביעה לגמלה לילד/ה נכה

התביעה מולאה על ידי נציג טלפוני


סמוכין: 76808
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • מרכז שירות ומידע טלפוני

    מוקד ארצי של המוסד לביטוח לאומי 6050* או 04-8812345

    ימים א-ה בין השעות 17:00 - 08:00

  • תמיכה טכנית
  • בבעיות ותקלות בעת שליחת הטופס, ניתן לקבל סיוע בתפעול הטופס, בטלפון 1800-200-560

    ימים א-ה בין השעות 22:30 - 08:00

  • הנחיות למילוי הטופס
  • * שדה חובה מסומן בכוכבית

    טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים כאחד.

  • :

    : 20/11/2017

  • גרסת טופס AGForms 1.1.1

שליחת הטופס עלולה להתעכב בהתאם למהירות הגלישה באינטרנט ובגודל הקבצים שצורפו.
יש להמתין לקבלת הודעה הכוללת את פרטי הטיפול בטופס

לאחר שליחת הטופס, תקבל הודעה בתיבת הדואר האלקטרוני שציינת:
אנא וודא שתיבת הדואר האלקטרוני תקינה.
תוכל להדפיס את הטופס במידת הצורך.

לתשומת לבך, יש להשאיר את הדפדפן פתוח עד להשלמת תהליך השליחה.
אם תסגור את החלון לפני סיום התהליך, התביעה לא תיקלט ולא תטופל.

לשליחת הטופס, אנא לחץ "אישור".
לביטול, או להכנסת שינויים , אנא לחץ "ביטול".

לא ניתן לגלוש לטופס זה מדפדפן Internet Explorer 9 ומטה


מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל  ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה

לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן

הגשת תביעה לקצבת ילד נכה - בטופס מקוון

את התביעה יגיש הורה שהילד גר עמו, האפוטרופוס שלו או מי שהילד מוחזק אצלו בפועל.

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באופן מקוון (במידה ובחרת באופן זה, תידרש למלא את תאריך הנפקת תעודת הזהות של התובע)
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי באמצעות דואר, פקס, או בסניף.

אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באופן מקוון יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • מסמכים רפואיים שברשותך, המפרטים את המחלות, הטיפולים ותרופות שהילד נוטל.
  • טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופות החולים, יש להדפיס את הטופס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר או בפקס לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך).

להדפסת טופס ויתור סודיות רפואית לחץ כאן

אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB

לצמצום נפחים, הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהיא עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

לידיעתך,

הביטוח הלאומי מעמיד לרשות תושבי הצפון והדרום ייעוץ והכנה לוועדות הרפואיות ב"מרכז יד מכוונת"

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על קצבת ילד נכה

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"

  • על פי חוק, תאושר קצבה לכל היותר בעבור 12 חודשים שקדמו להגשת התביעה
  • אם הילד בעל מוגבלות ברגליים, באפשרותך להגיש בנוסף, תביעה לגמלת ניידות

תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים): 02-6664646 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)

לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)

1 פרטי הילד
כתובת הילד (הרשומה במשרד הפנים)
מגורים נוכחיים

לתשומת לבך, לא ניתן לשלם קצבת ילד נכה למי שמתגורר במסגרת מוסדיתאצל משפחה אומנת

לתשומת לבך, לא ניתן לשלם קצבת ילד נכה למי שמתגורר במסגרת מוסדית/ פנימייה/ משפחה אומנת

2
פרטי מגיש התביעה
3 פרטי חשבון הבנק של התובע
4 פרטי הליקוי הרפואי או המחלה של הילד
*חובה לסמן לפחות אחד מהסעיפים הבאים:
אופן הגשת הבקשה

אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

  1. הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
  2. טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  3. שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
  4. שים לב, בשלב שליחת הטופס יש להצטייד בתאריך הנפקת תעודה הזהות כדי לזהותך במערכת המוסד לביטוח לאומי
  5. לידיעתך, הטיפול בבקשה לאחר שליחתה, יתבצע בסניף

סיימת למלא את הטופס.

  1. הדפס את הטופס וחתום.
  2. צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

אישורים נוספים:

  • יפוי כח
  • צו אפוטרופוס
  • פסק דין
  • אישור ממשרד הרווחה או מעמותת האומנה על היותו של הילד במשפחת אומנה
  • מסמך רפואי הכולל הערכה תפקודית מהמוסד בו הילד שוהה
  • דו"ח סוציאלי מהמוסד הכולל התייחסות להיערכות לשחרור

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

שים לב, חובה לצרף כתב ויתור סודיות ומסמך רפואי אחד לפחות.

לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה.

באתר האינטרנט של ביטוח לאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי התקשורת עם סניפי הביטוח הלאומי ב "סניפים וערוצי שירות".

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות" .

לידיעתך, הטיפול בבקשה לאחר שליחתה, יתבצע בסניף

ב ה צ ל ח ה !

5
הצהרה

אני החתום מטה מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.

ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.

ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.

אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.

אני מסכים כי הביטוח הלאומי ייקבע זכאות על סמך המידע הרפואי, מבלי לזמן את הילד לוועדה רפואית, בכפוף לאישור רופא המוסד.

אני מסכים להעביר מידע למשרד הרווחה – השירות לעיוור, במידה וייקבע ליקוי ראייה.

אני מתחייב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים או על שינוי במקום מגורי הילד כגון כניסה למוסד, פנימייה וכדו'.

הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע טופס ויתור סודיות רפואית להורדה

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

מסמכים כלליים
הוסף צרופה
מסמכים רפואיים - יש לצרף מסמך רפואי אחד לפחות
הוסף צרופה
מסמך רפואי מספר
הוסף צרופה
" >
הוסף צרופה
" >
הוסף צרופה
אישורים נוספים
אישור לימודים
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
אחר
שורה
הוסף צרופה
הערות
פרטי אחד ההורים