לתשומת לבך, לא ניתן להתחיל לקבל קצבת שירותים מיוחדים לאחר גיל פרישה. לחץ כאן לבדיקת תנאי זכאות לגמלת סיעוד
לתשומת לבך, לא ניתן לקבל קצבת שירותים מיוחדים למי שטרם מלאו לו 18 שנים. לחץ כאן לבדיקת תנאי זכאות לקצבת ילד נכה
עליך להזין תאריך בפורמט DD/MM/YYYY קישור זה יפתח בחלון חדש
יש לקרוא את ההנחיות שבתחתית העמוד לפני שליחת הטופס
מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה
לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן
הנחיות למילוי הטופס
- +
הגשת תביעת לקצבת שירותים מיוחדים - בטופס מקוון
קצבת שירותים מיוחדים ניתנת למי שזקוק לעזרה רבה בביצוע פעולות היום יום שהן:ניידות בבית, אכילה, הלבשה, רחצה והיגיינה אישית וכן סיוע בניהול משק בית או זקוק להשגחה מתמדת ופעילה למניעת סיכון לעצמו או לאחרים, ובתנאי שנקבעו האחוזים הרפואיים הבאים:
- לפחות 60% מנופה ומשוקלל לשירותים מיוחדים למי שמקבל קצבת נכות
- לפחות 75% מנופה ומשוקלל לשירותים מיוחדים למי שלא מקבל קצבת נכות
- עולה בשנה הראשונה לעלייתו
באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:
- מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באופן מקוון (במידה ובחרת באופן זה, תידרש למלא את תאריך הנפקת תעודת הזהות של התובע)
- מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי באמצעות דואר, פקס, או בסניף.
אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באופן מקוון יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):
- מסמכים רפואיים שברשותך, המפרטים את המחלות, הטיפולים ותרופות שאתה נוטל.
- טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופות החולים, יש להדפיס את הטופס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר או בפקס לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך).
להדפסת טופס ויתור סודיות רפואית לחץ כאן
אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים
לתשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
לצמצום נפחים, הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהיא עד 300 dpi
לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא
לידיעתך,
הביטוח הלאומי מעמיד לרשות תושבי הצפון והדרום ייעוץ והכנה לוועדות הרפואיות ב"מרכז יד מכוונת"
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על קצבת שירותים מיוחדים
וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"
תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"
- על פי חוק, תאושר קצבה לכל היותר בעבור 6 חודשים שקדמו להגשת התביעה
- אם אתה בעל מוגבלות ברגליים, באפשרותך להגיש בנוסף, תביעה לגמלת ניידות
מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים): 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00)
לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)
פרטי התובע
- +
1
פרטי התובע
סיוע בהגשת התביעה
מגורים נוכחיים
לתשומת ליבך, מי שמתגורר במסגרת מוסדית לא זכאי לקצבת שירותים מיוחדים
2
פרטי חשבון הבנק של התובע
יש לציין את כל ספרות מספר החשבון ללא סימן ה-/
3
הצהרה על הכנסות
יש לצרף תלושי שכר בחצי שנה האחרונה במקום הייעודי בהצהרות ושליחה.
4
פרטי מגיש התביעה
פרטי הנכות
- +
5
פרטי הנכות
*חובה לסמן לפחות אחד מהסעיפים הבאים:
6
פרטים משלימים
אופן הגשת הבקשה
- +
אופן הגשת הבקשה
אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:
- הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
- טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
- שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
סיימת למלא את הטופס.
- הדפס את הטופס וחתום.
- צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.
המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:
- אישור רופא מטפל
- כתב ויתור סודיות רפואית לחץ כאן לטופס
- דו"ח ועדה רפואית משרד הביטחון
- מכתב שחרור מבית חולים
- מסמך החתום על ידי אונקולוג מומלץ למלא הפרטים הרפואיים בטופס של האגודה למלחמה בסרטן
- תעודת עיוור
- בדיקת חדות / שדה ראיה
- מכתב מרופא מטפל/משפחה ובו פירוט האבחנה, אינדיקציה להנשמה, סוג המכונה ותאריך התחלת הנשמה קבועה
- תלושי שכר מ- 6 חודשים האחרונים
- מסמך רפואי הכולל הערכה תפקודית מהמוסד בו אתה שוהה
- דו"ח סוציאלי מהמוסד, הכולל התייחסות להיערכות לשחרור
- ייפוי כוח
- צו אפוטרופסות
- פסק דין
לתשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi
לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה.
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות" .
ב ה צ ל ח ה !
הצהרות ושליחה
- +
7
הצהרת התובע
- אני החתום מטה תובע גמלת שירותים מיוחדים, ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
- ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
- ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
- אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
- ידוע לי כי בקשה זו יכולה לגרום לשינוי באחוזי הנכות ולהשפיע על זכאותי לקצבת נכות, ולקצבת שירותים מיוחדים.
- אני מסכים כי הביטוח הלאומי ייקבע את זכאותי על סמך המידע הרפואי, מבלי לזמן אותי לוועדה רפואית, בכפוף לאישור רופא המוסד.
- אני מסכים בזאת להעביר מידע למשרד הרווחה – השירות לעיוור במידה ויקבעו לי 90% נכות רפואית בגין ליקוי ראיה.
- אני מתחייב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים או על שינוי במקום מגורי כגון כניסה למוסד, דיור מוגן וכדומה.
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה
יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע טופס ויתור סודיות רפואית להורדה
לתשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: JPG,GIF, PNG,JPEG
לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא
מסמכים כללים
מסמכים רפואיים - יש לצרף מסמך רפואי אחד לפחות
|
מכתב שחרור
מחק שורה מטבלת מסמכים |
אישורים על הכנסות
|
שורה
|
אישורים נוספים
אחר
|
שורה
מחק שורה מטבלת מסמכים רפואיים |
הערות