הנחיות להדפסת טופס מקוון

על מנת להדפיס את הטופס יש להשתמש בכפתור כפתור הדפסה הדפס הנמצא בסרגל הכלים של הטופס. סרגל הכלים סרגל הכלים
אנא נסו שנית.

תביעה לקצבת שירותים מיוחדים

התביעה מולאה על ידי נציג טלפוני


סמוכין: 72810
  • עזרה ומידע
  • פרטי נותן השירות
  • מרכז שירות ומידע טלפוני

    לתמיכה בנושאי תוכן יש לפנות למוקד הארצי של המוסד לביטוח לאומי 6050* או 04-8812345

    ימים א-ה בין השעות 17:00 - 08:00

  • תמיכה טכנית
  • בבעיות ותקלות בעת שליחת הטופס, ניתן לקבל סיוע בתפעול הטופס, בטלפון 1800-200-560

    ימים א-ה בין השעות

  • הנחיות למילוי הטופס
  • * שדה חובה מסומן בכוכבית

    טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים כאחד.

  • פרטי הטופס
  • מספר בקשה:

    תאריך: 23/4/2018

  • אודות
  • גרסת טופס AGForms 1.1.1

  • בכל שלב ניתן לחזור לדף מידע ועזרה.

שליחת הטופס עלולה להתעכב בהתאם למהירות הגלישה באינטרנט ובגודל הקבצים שצורפו.
יש להמתין לקבלת הודעה הכוללת את פרטי הטיפול בטופס

לאחר שליחת הטופס, תקבל הודעה בתיבת הדואר האלקטרוני שציינת:
אנא וודא שתיבת הדואר האלקטרוני תקינה.
תוכל להדפיס את הטופס במידת הצורך.

לתשומת לבך, יש להשאיר את הדפדפן פתוח עד להשלמת תהליך השליחה.
אם תסגור את החלון לפני סיום התהליך, התביעה לא תיקלט ולא תטופל.

לשליחת הטופס, אנא לחץ "אישור".
לביטול, או להכנסת שינויים , אנא לחץ "ביטול".


מילוי טופס זה מחייב גרסת סרגל  ומעלה
הגרסה המותקנת אצלך הינה

לשדרוג סרגל הטפסים לחץ כאן

הנחיות למילוי הטופס
- +
שלב מולא בהצלחה
שגיאה במילוי השלב
הגשת תביעת לקצבת שירותים מיוחדים - בטופס מקוון

קצבת שירותים מיוחדים ניתנת למי שזקוק לעזרה רבה בביצוע פעולות היום יום שהן:ניידות בבית, אכילה, הלבשה, רחצה והיגיינה אישית וכן סיוע בניהול משק בית או זקוק להשגחה מתמדת ופעילה למניעת סיכון לעצמו או לאחרים, ובתנאי שנקבעו האחוזים הרפואיים הבאים:

  • לפחות 60% מנופה ומשוקלל לשירותים מיוחדים למי שמקבל קצבת נכות
  • לפחות 75% מנופה ומשוקלל לשירותים מיוחדים למי שלא מקבל קצבת נכות
  • עולה בשנה הראשונה לעלייתו

באפשרותך להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:

  • מילוי ושליחת הטופס לביטוח לאומי באופן מקוון (במידה ובחרת באופן זה, תידרש למלא את תאריך הנפקת תעודת הזהות של התובע)
  • מילוי, הדפסה והגשה לביטוח הלאומי באמצעות דואר, פקס, או בסניף.

אל טופס התביעה יש לצרף את המסמכים והאישורים הבאים (אם בחרת למלא ולשלוח את הטופס באופן מקוון יהיה עליך לצרף את המסמכים כקבצים):

  • מסמכים רפואיים שברשותך, המפרטים את המחלות, הטיפולים ותרופות שאתה נוטל.
  • טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופות החולים, יש להדפיס את הטופס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר או בפקס לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך).

להדפסת טופס ויתור סודיות רפואית לחץ כאן

אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB

לצמצום נפחים, הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהיא עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

לידיעתך,

הביטוח הלאומי מעמיד לרשות תושבי הצפון והדרום ייעוץ והכנה לוועדות הרפואיות ב"מרכז יד מכוונת"

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על קצבת שירותים מיוחדים

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"

  • על פי חוק, תאושר קצבה לכל היותר בעבור 6 חודשים שקדמו להגשת התביעה
  • אם אתה בעל מוגבלות ברגליים, באפשרותך להגיש בנוסף, תביעה לגמלת ניידות

תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים): 02-6664646 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)

לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)

פרטי התובע
- +
שלב מולא בהצלחה
שגיאה במילוי השלב
1
פרטי התובע
כתובת (הרשומה במשרד הפנים)
מגורים נוכחיים

לתשומת ליבך, מי שמתגורר במסגרת מוסדית לא זכאי לקצבת שירותים מיוחדים

2
פרטי חשבון הבנק של התובע
3
הצהרה על הכנסות

יש לצרף תלושי שכר בחצי שנה האחרונה במקום הייעודי בהצהרות ושליחה.

4
פרטי מגיש התביעה
פרטי הנכות
- +
שלב מולא בהצלחה
שגיאה במילוי השלב
5
פרטי הנכות
*חובה לסמן לפחות אחד מהסעיפים הבאים:
אופן הגשת הבקשה
- +
שלב מולא בהצלחה
שגיאה במילוי השלב
אופן הגשת הבקשה

אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

  1. הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה.
  2. טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
  3. שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
  4. שים לב, בשלב שליחת הטופס יש להצטייד בתאריך הנפקת תעודה הזהות כדי לזהותך במערכת המוסד לביטוח לאומי
  5. לידיעתך, הטיפול בבקשה לאחר שליחתה, יתבצע בסניף

סיימת למלא את הטופס.

  1. הדפס את הטופס וחתום.
  2. צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

  • אישור רופא מטפל
  • כתב ויתור סודיות רפואית לחץ כאן לטופס
  • דו"ח ועדה רפואית משרד הביטחון
  • מכתב שחרור מבית חולים
  • מסמך החתום על ידי אונקולוג מומלץ למלא הפרטים הרפואיים בטופס של האגודה למלחמה בסרטן
  • תעודת עיוור
  • בדיקת חדות / שדה ראיה
  • מכתב מרופא מטפל/משפחה ובו פירוט האבחנה, אינדיקציה להנשמה, סוג המכונה ותאריך התחלת הנשמה קבועה
  • תלושי שכר מ- 6 חודשים האחרונים
  • מסמך רפואי הכולל הערכה תפקודית מהמוסד בו אתה שוהה
  • דו"ח סוציאלי מהמוסד, הכולל התייחסות להיערכות לשחרור
  • ייפוי כוח
  • צו אפוטרופסות
  • פסק דין

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה.

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות" .

לידיעתך, הטיפול בבקשה לאחר שליחתה, יתבצע בסניף

ב ה צ ל ח ה !

הצהרות ושליחה
- +
שלב מולא בהצלחה
שגיאה במילוי השלב
6
הצהרת התובע
  • אני החתום מטה תובע גמלת שירותים מיוחדים, ומצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.
  • ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
  • ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לקצבה או יצירת חוב ועל כן, אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום, על ידי פניה לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגורי.
  • אני מסכים שהבנק אליו תופקד הקצבה, יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
  • ידוע לי כי בקשה זו יכולה לגרום לשינוי באחוזי הנכות ולהשפיע על זכאותי לקצבת נכות, ולקצבת שירותים מיוחדים.
  • אני מסכים כי הביטוח הלאומי ייקבע את זכאותי על סמך המידע הרפואי, מבלי לזמן אותי לוועדה רפואית, בכפוף לאישור רופא המוסד.
  • אני מסכים בזאת להעביר מידע למשרד הרווחה – השירות לעיוור במידה ויקבעו לי 90% נכות רפואית בגין ליקוי ראיה.
  • אני מתחייב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים או על שינוי במקום מגורי כגון כניסה למוסד, דיור מוגן וכדומה.
הוספת מסמכים ואישורים לטופס
אישורים לבקשה

יש לצרף טופס ויתור סודיות רפואית חתום על ידי התובע טופס ויתור סודיות רפואית להורדה

לתשומת ליבך:

נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: PDF,BMP,JPG,GIF, TIF,TIFF,JPEG

סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: JPG,GIF, PNG,JPEG

לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא

מסמכים כללים
הוסף צרופה
מסמכים רפואיים - יש לצרף מסמך רפואי אחד לפחות
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
מכתב שחרור
הוסף צרופה
אישורים על הכנסות
שורה
הוסף צרופה
אישורים נוספים
הוסף צרופה
הוסף צרופה
הוסף צרופה
אחר
שורה
הוסף צרופה
הערות