בסיום המילוי נדרש ללחוץ על כפתור שלח לצורך הגשת הבקשה
* שדה חובה מסומן בכוכבית
:
:
גרסת טופס AGForms 1.1.1
-+
עקב שדרוג מערכות המחשוב אין באפשרותנו לעדכן את רשימת מתקיני המזחים המוסמכים. במידה והמערכת אינה מזהה אותך, אנא בחר באפשרות "אינו מזוהה במערכת" והקלד ידנית את פרטיך האישיים.
-+
-+
פרטי אביזר
במידה ודגם האביזר שנבדק אינו מופיע ברשימה ניתן להקליד את הדגם, שם היצרן והקוטר
מקום ההתקנה
ניתן למלא יישוב או מ.א./רשות תעשייתית לא ניתן למלא את שניהם
פרטי ספק המים
-+
פרטי ערכת הבדיקה
באביזרים מסוג
-+
צרופות
שורה
מחק שורה מטבלת צרופות
העתקים
שורה
מחק שורה
הצהרת ממלא הטופס
מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות. טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד